282例双腔支气管插管行肺叶切除术临床分析

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【摘要】目的 探讨双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉下行肺叶切除术的临床应用效果。方法 选择2010年1月～12月择期开胸肺叶切除术患者282例，采用硬膜外穿刺后平卧行双腔支气管插管，观察术中术后的情况。结果 282例患者麻醉效果满意，手术及麻醉过程中血流动力学基本稳定，患者苏醒后无疼痛、烦躁等不适感。结论 双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉下行肺叶切除术疗效显著，值得推广。

【关键词】双腔支气管插管；硬膜外麻醉；肺叶切除术

肺叶切除手是胸外科常见的手术，术具有创伤大、应激反应强烈、对呼吸与循环功能干扰严重、术后疼痛明显等特点［1］。因此，要求术中麻醉深度适当，镇痛完善，术后苏醒快、无躁动，早排痰快恢复。双腔支气管插管是胸外科手术麻醉中常采用的插管方式，可以有效的阻隔两侧的肺，并能为手术提供良好的操作条件。硬膜外麻醉可以让患者达到满意的镇痛。笔者对2010年1月～12月择期开胸肺叶切除术的282例患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2010年1月～12月择期开胸肺叶切除术282例患者，其中男241例，女41例，年龄28～77岁。术后病理诊断：肺癌190例（其中小细胞癌11例，腺鳞癌32例，腺癌62例，鳞癌85例）。按TNM分期［1］：Ⅰa期20例，Ⅰb期32例，Ⅱa期33例，Ⅱb期65例，Ⅲa期20例，Ⅲb期10例，Ⅳ期10例。其中支气管扩张30例，肺结核瘤40例，结核性中叶肺不张22例。手术方式：右上肺叶切除57例，右中肺叶切除56例，右下肺叶切除44例，左上肺叶切除72例，左下肺叶切除63例。

1.2 方法 患者麻醉前8 h禁食水，患者取健侧卧位，腋以下胸部垫高，常规消毒铺巾。先行胸段硬膜外腔置管，注入0.25%布比卡因，测定阻滞平面，静脉诱导用咪哒唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4～6 μg/kg、维库溴铵0.1～0.12 mg/kg，麻醉维持用丙泊酚微泵持续给药4～6 mg/(kg·h)，小量异氟醚吸入(1 MAC以下)，间断追加芬太尼、维库溴铵。加硬膜外麻醉者，间断追加局麻药。插管方法应用左或右双腔支气管方向一致的导芯，将导管插入气管后拔出导芯，调整导管两腔中线，使其对准主支气管，两腔与左、右支气管应在一个平面，缓慢推入一侧主支气管遇到阻力后停止，插管深度(29±2） cm，连接双腔接头，应用听诊定位法。手术中肺癌病例常规作淋巴结清扫，淋巴结清扫一般于肺叶或全肺切除后进行，肺门、叶间、隆突下及大血管旁淋巴结可在直视下清扫，上纵隔和下肺韧带旁淋巴结进行清扫。手术切除标本经小切口取出，取标本前小切口切开的组织缘再贴一切口胶纸保护，避免切口肿瘤细胞种植。蒸馏水冲洗胸腔，检查支气管残端有无漏气、术野有无出血。手术时间2～4h，清醒后状态平稳，回病室常规配带硬膜外术后镇痛泵。

2 结果

282例患者双腔支气管插管均成功，单肺通气时间30～200 min，术侧肺肺萎陷满意，手术时间60～300 min。单肺通气时有10例SpO2下降至85%，其中4例充分吸净气道内的痰液或血液后SpO2回升至97%，5例调整导管位置后SpO2回升至95%以上，1例根据Paw、CVP、ETCO2调整通气参数后SpO2维持在95%以上。手术及麻醉过程中血流动力学基本稳定，患者苏醒后无疼痛、烦躁等不适感，由于复合了硬膜外麻醉，术后可以应用硬膜外镇痛泵，可以最大程度减轻术后患者的痛苦，并有利于早期排痰，减少肺内感染的机会，取得较好的效果。

3 讨论

双腔支气管插管是胸外科手术麻醉中常采用的插管方式，它可以使双侧肺分隔，减少纵隔摆动对循环的影响，术中保护健侧肺免受患侧肺分泌物和血液的污染，而且为手术提供良好的视野。双腔支气管插管必须通过胸壁反复听诊，以明确导管的正确位置，必须使双侧肺良好隔离。插管操作时对喉、声带和气管有损伤的可能，导管定位不妥或术中操作使导管移位能使隔离失效。这是在插管中应该注意的事项。同时笔者认为双腔支气管插管绝对适应证为：气囊之上有气体外泄，如支气管胸膜瘘、气管-食管瘘、单侧肺大泡等；气囊之下有液性物质，如肺脓肿、肺脓疡、支气管扩张症等。

本组术中操作要点：支气管处理既要保证肿瘤切除干净，切缘安全界限，又不宜过长，一般不超过4.0 cm，否则吻合口张力过大影响愈合，两切缘尽量对合整齐，两断端的有利长度保持1.0 cm左右，以免支气管过裸导致血供不佳，切缘坏死。在行支气管吻合时，笔者采用3-0可吸收薇乔线支气管对端全层连续缝合，这样张力分布均匀，对气管、支气管吻合起到“止气”效果［2］，优点是不遗留异物，避免日后吻合口内线头裸露导致咳嗽等症状，而且组织反应轻，上叶支气管袖切的游离下肺韧带，减少吻合口张力，这样的缝线有利于吻合口愈合，减少针孔漏气和吻合口异物反应性增生，减少术后并发症。且术后因吻合口缝线而引起的刺激性干咳明显减轻。因此，要加强排痰，除了抗感染、雾化吸入、祛痰治疗外，术后鼓励咳嗽排痰，必要时气管镜吸痰应作为术后常规治疗

通过双腔支气管插管行肺叶切除术，笔者的体会是要详细了解病史及各种检查资料，特别是详细掌握患者的体重和身高，以选择尤其合适的双腔支气管导管，选择合适的麻醉方法和药物。全麻复合硬膜外麻醉时，由于硬膜外麻醉可阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，使肾上腺素、去甲肾上腺素分泌减少，同时还能抑制伤害性刺激至下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇分泌减少，可以用于术后镇痛，术后呼吸平稳，利于咳嗽排痰，对防止术后肺不张、坠积性肺炎等并发症，特别是对老年患者肺功能的维护方面有重要意义。有文献表明［3］全麻与硬膜外阻滞的联合应用有利于抑制胸科手术中的应激反应，术中要进行有效的监测，设定合理的呼吸参数，单肺通气期间必须有BP、ECG、CVP、SpO2、ETCO2、Paw、尿量的监测。

总之，双腔支气管插管全麻复合硬膜外麻醉对于开胸肺叶切除术是一种较好的麻醉方法［4］，值得临床推广应用。

参 考 文 献

［1］ 陈晓峰，高文，丁嘉安,等.支气管肺动脉成形重建术治疗中央性肺癌.中国肺癌杂志,2002,5（6）：411.

［2］ 于长海，王云喜，初向阳，等.支气管成形术治疗肺癌的缘起临床观察.中华医学杂志，2003，83（19）：1668-1670.

［3］ 刘学锋，王忠义，杜永君，等.3种麻醉方法用于胸科手术临床效果观察.河北医药，2008，30(9)：557.

［4］ 刘永勤，陈惠荣，吕立波，等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于胸科手术的比较.临床麻醉学杂志，2002，18（6）：383.

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