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关键词: 局部麻醉药; 临床; 不良反应
局部麻醉就是用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经支配的区域产生麻醉作用，使之达到无痛状态。随着局部麻醉药的广泛运用, 其毒副作用也日益凸显，如何让更好的应用麻醉药物，减少毒性反应的发生的同时使患者达到较好的麻醉效果成为当今重要的探讨方向。本文旨在对局部麻醉药的临床研究新进展进行讨论。
一、常用局麻药
1.普鲁卡因是一种弱效、短时效但较安全的常用局麻药。它的麻醉效能较弱，粘膜穿透力很差，故不用于表面麻醉和硬膜外阻滞。由于它毒性较小，适用于局部浸润麻醉。
2. 利多卡因（赛罗卡因）是中等效能和时效的局麻药。它的组织弥散性能和粘膜穿透力都很好，可用于各种局麻方法，但使用浓度不同。最适用于神经阻滞和硬膜外阻滞。
3. 丁卡因（地卡因）是一种强效、长时效的局麻药，次要的粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。一般不用于局部浸润麻醉。
4. 布比卡因（丁吡卡因）是一种强效和长时效局麻药。常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞，很少用于局部浸润麻醉，它与血浆蛋白结合率高，故透过胎盘的量少，较适用于分娩镇痛。
5. 罗哌卡因是一新的酰胺类局麻药，其作用强度和药代动力学与布比卡因类似，但它的心脏毒性较低使用低浓度，小剂量时几乎阻滞感觉神经；又因它的血浆蛋白结合率高，故尤其适用于硬膜外镇痛如分娩镇痛。
6. 高乌甲素为植物高乌头中提取的生物碱.高乌甲素药理作用特点为强效镇痛、作用持久、高度安全性、降温消热、抗炎消热。不良反应主要为心脏毒性及过敏等, 但临床上少见[1]。以往单纯静脉推注、肌内注射用于镇痛治疗, 疗效较差, 因而应用不广。高乌甲素注射进人硬膜外后, 直接作用于神经根, 使来自手术区段的有害刺激受到阻滞。高乌甲素仅有很弱的局麻作用, 在蛛网膜下腔阻滞麻醉中运用需加以注意[2]。
二、新剂型局麻药
1. 局麻药微球
微球是近十年来发展的新型药物载体。是指药物溶解或分散在高分子材料基质中形成的微小球状实体, 常见微球直径为1 ~ 40 um。在临床应用中特别是肿瘤的化学治疗， 微球具有独特的优点[3]。所以微球作为药物载体可达到缓慢释放和延长药物作用时间，降低单位时间内进人体循环的局麻药总量。局麻药微球制剂可用于硬膜外麻醉、脊髓麻醉、局部浸润麻醉及外周神经阻滞等[4]。常用的微球可分为: 蛋白类, 例如清蛋白、血纤维蛋白原微球, 明胶微球; 聚乳酸类, 如聚乳酸微球、聚羟基丁酯和聚羟基戊酸酯共聚物,聚丙交酯与聚乙交酯/丙交酯共聚物微球; 淀粉微球; 脂质微球; 其他如聚氰基丙烯酸丁酯微球, 结晶碳水化合物微球, 聚碳酸酯微球等[5]。局麻药微球作用时间与包含的局麻药总量成正相关, 但为延长作用时间而增大包含的药物量仍存在局麻药单位时间内释放过多的风险, 需要进一步的毒理学观察和人体试验。微球具有生物相容性, 但由于微球内含有大量的局麻药, 其对生物体的毒性仍是研究者需要考虑的问题之一。微球的缓释性延缓了局麻药的吸收, 从而降低其毒性[6-8]。
2. 局麻药脂质体
脂质体是由一层或多层双分子磷脂膜包裹水相所组成的微型球状物, 粒径为10 nm ~ 20 pm。1961年英国人BANGHAM 首先将干的磷脂膜与水混合, 开创了脂质体制备的先河。1971 年英国Rymen 等人开始将脂质体用作药物载体。为了延长局部麻醉药的作用持续时间, 脂质体作为药物载体系统具有药物分散屏障作用, 在体外膜平衡测定中显示了对局麻药的缓释作用。对小鼠尾部进行浸润麻醉延长了痛感丧失时间,它具有以下特点: 与细胞膜亲和力强, 可增加被包裹药物穿透细胞的能力; 靶向性好, 使药物在肝、脾、肺、骨髓、淋巴、炎性反应以及肿瘤等部位分布大大增加; 对药物的缓释作用, 可以提高药物在局部的浓度, 降低血药浓度, 从而延长其作用时间并降低毒性。脂质体是目前异麻药缓释研究中最热门也是进展最快的一种剂型[9-11]。
3. 局麻药乳剂
两种不相溶或极微溶解的液体, 其中一种液体以微小液滴形式分散在另外一种液体连续相中所形成的相对稳定的两相体系称为乳浊液, 加有药物的乳浊液称为乳剂。EMLA是目前研究较多、具有代表性的局麻药乳剂，乳剂可为不透明的乳白色, 也可为透明或半透明的液体,其有效成分能够被皮肤表面迅速吸收, 主要是由于其高浓度的活性基团和EMLA结构中水包油特殊形式的存在乳剂可以提高难溶性药物的溶解度, 减少静脉刺激性, 提高药物的靶向性[12]。
4. 局麻药水凝胶
水凝胶是一种能够在水中溶胀, 吸收和保持大量水分, 而又不溶解于水, 达到溶胀平衡后仍然能够保持其形状的聚合物。有研究显示盐酸利多卡因脂质体和卡波姆940制备的水凝胶混合物, 持续缓慢释放被包裹药物的时间达到3周,交联聚合物由于具有三维网络结构,不溶于任何溶剂, 只能在溶剂中溶胀。如果构成交联聚合物的单体具有亲水性, 则该交联聚合物能够吸收水分, 成为水凝胶[13]。
5. 局麻药微型胶囊
微型胶囊又称微囊, 系利用天然或合成的高分子材料将固体或液体药物包裹成直径为1~ 5 000um 的微小胶囊。无论药物是亲水性、亲油性, 还是气体、液体或固体, 均可以被微囊包裹。微囊有改善物质的物理性质、缓释药物、提高药物稳定性等作用。微囊的包裹使局麻药的作用时间显著延长[14]。
三、不良反应
1. 毒性反应
当局麻药吸收入血后，当血药浓度超过一定阈值时，就会发生局麻药的全身毒性反应，严重者可致死。其程度与血药浓度有直接关系。引起毒性反应的常见原因有：一次用量超过病人的耐受量；以外血管内注射；注药部位血供丰富，吸收增快；病人因体质衰弱等原因二导致耐受力降低。用小量局麻药即出现毒性反应症状者，成为高敏反应。毒性反应注药表现在对中枢神经系统和心血管系统的影响，且中枢神经系统对局麻药更为敏感。轻度毒性反应时，病人常出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。此时如药物以停止吸收，一般在短时间内症状可自行消失。如继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤。一旦发生抽搐或惊厥，可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而致死。由于中枢神经系统的下行移植系统神经元较兴奋系统神经元更容易被抑制，故临床上表现为兴奋现象，如血压上升、心率增快等，但药物对神经系统的作用主要是抑制。而震颤和惊厥可能是局麻药对中枢神经系统抑制不平衡的结果。当血药浓度继续增大时，即出现全面性抑制。局麻药对心血管系统的作用主要是对心肌、传到系统和周围血管平滑肌的抑制，使心肌收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。当血药浓度极高时，周围血管广泛扩张，房室传到阻滞，心率缓慢甚至心脏停搏。。局麻药心脏毒性大小的排序为: 丁卡因> 依替卡因> 右旋布比卡因> 布比卡因> 左旋布比卡因> 罗哌卡因> 甲派卡因> 利多卡因> 普鲁卡因。为了防止局麻药毒性反映的发生，一次用药量不应超过限量，注药前应回吸无血液，根据具体情况和用药部位酌情减量，药液内酌情加入适量肾上腺素，以及给予麻醉前用药如地西泮或巴比妥类药物等[15-17]。
2. 过敏反应
即变态反应，临床上脂类局麻药过敏者较多，酰胺类极罕见。有时常易将局麻药毒性反应或添加的肾上腺素的不良反应误认为过敏反应。过敏反应是指使用很少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛、低血压和血管神经血肿，甚至危及病人生命[18-20]。
对于临床的麻醉医生，应该全面了解临床局麻药的毒性反应, 对于毒性反应发生前的症状要懂得观察，学会及时有效的预防，并且密切留意心电图的变化, 对于出现有神经和心血管毒性反应的患者应采取及时有效地处理方式, 保证患者麻醉安全[21]。
局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于浅表、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能，因此，局部麻醉时应熟悉局麻药的药理作用及不良反应，掌握规范的操作技术。局麻药的临床研究在近些年取得较大的进展。目前的缓释剂型可以延长局麻药的作用时间、降低其毒性, 而表面麻醉剂型的发展使局麻药在临床上的应用更加广泛。随着医学的发展，局麻药的种类得到丰富，效果得到提高，从而降低患者局部麻醉风险。
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