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随着人们自我保健意识的提高,人类要求回归大自然的呼声日益高涨,以天然植物为原料的中草药日益受到人们的青睐,但其中存在的药物反应问题却常常被人们忽视。
近日,《美国心脏病学会杂志》发表文章称,心血管疾病患者在服用西药的同时,应用包括中草药在内的一些植物药制品,会由于药物相互作用增加心血管病发生风险。(JACC.2010,55:515)对于我国这样一个广泛使用中草药(2004年中国中医医疗服务需求与利用调查,见图),且心血管病高发的国家来说,这个问题值得关注。为此,我们邀请相关专家结合我国中草药应用现状,共同就心血管疾病患者中西药联用问题中的三个方面进行探讨,以指导临床医生更好地工作。
□现状
心血管中西药联用
基层医疗机构应用广泛
《美国心脏病学会杂志》刊发的这篇文章述评中提到,“目前,美国>1 500万人在使用包括中草药在内的植物药制品治疗各种疾病”。通过搜索PubMed和Medline数据库1966～2008年的相关研究后,我们发现包括中草药在内的许多植物药制品,都可对心血管系统造成不良影响。这些药物或直接作用于心血管系统,或通过与其他药物相互作用间接影响心血管系统,从而增加心血管病患者不良事件风险,尤其是那些合并多种病症的老年患者。
针对这一现状,中国中医科学院西苑医院副院长史大卓表示,虽然近些年来西医得到快速发展,但老百姓对中医药的认可度不仅没有衰退,而是深深根植于我国医疗服务体系中。
近期发布的“2009年中国药品经营企业统计年报”显示,2009年,中成药和中药饮片的年销售量占医药市场的四成以上,我国每年有4亿人次使用中药注射剂。
从《2008年卫生统计年鉴》中可以看出,中医药服务广泛应用于基层医疗机构。药监局药品评价中心孙忠实教授指出,现阶段慢病管理和中医药服务是社区医疗机构发展的两大支柱产业,而社区医疗机构的慢性病患者以心血管病患者居多,这篇文章述评应该引起社区医生对中草药与西药联用问题的重视,在临床工作中发现和解决存在的隐患,以保证心血管病患者用药安全。
□分析
用药前 了解患者用药史很关键
对于一名首次来社区医疗机构就诊的心血管病患者来说,北京卢沟桥社区卫生服务中心的赵明医生表示,医生最常问的话是:“您有哪些症状?”接着会根据患者的症状开药,往往忽视询问患者用药史。他认为,出现这种状况的原因很多,如医保报销患者多数会选择目录内药品;还有一些患者“久病自成医”,医生的意见仅是参考依据。
对此,徐州医学院附属第三医院神经外科副教授胡殿雷认为,这种做法为中药、西药发生相互作用埋下了隐患。他指出,如果患者在问诊前已经长期服用西药,而医生在不知情下开具中药,用药危险性极大。为防止这种情况的发生,医生应在用药前与患者做好沟通,询问患者有无过敏史,了解患者近期使用的药品,分析新药与原用药物可能发生的药物反应,最终选择最佳诊疗方案。
据《美国心脏病学会杂志》刊发的文章文献作者之一、美国梅奥诊所医学博士Arshad Jahangir表示,美国之所以出现患者在服用中西药后出现药物反应,很大的原因在于医生没有清楚明确地向患者告知其病情需要,在患者并不了解药品相互作用的情况下,为使自己尽快痊愈,擅自补充用药,造成药物相互反应,增加了发生心血管疾病的风险。因此,医生除了仔细询问患者所用有哪些中草药史外,还需告诉患者药物已知的可能副作用有哪些。
处方中 “随访”是不容忽视的环节
是不是开完药,医生就完成工作了呢?中国中医研究院望京医院骨科温建民教授指出,根据分级医疗的分工,社区医生与大医院医生最大的不同就是肩负着长期监管病人的职责。他表示,无论是大医院医生还是社区医生都要加强患者的随访,特别要关注改变原有诊疗方案的患者。
北京天坛医院药剂科主任赵志刚教授给出的一项有关药物反应统计调查数据显示,2009年我国有250万人因用药致病住院,其中50%以上的患者在家中发病。结论指出,这些事件的发生多数问题不在于药物本身,而在于药品使用不当。
杭州市下城区长庆潮鸣街道社区卫生服务中心的吴晓医生告诉记者,虽然政府在倡导医疗“主动服务”,但现在社区医疗机构人员有限,他们也很想做好患者随访工作,却没有时间和精力。
“实际上,社区医生是有条件时刻关注患者用药情况的。”赵志刚教授提醒社区医生,现在有两条最便捷的获取方式:社区医生搭乘居民健康档案建档列车,在建健康档案的同时,完成患者随访工作;有些社区医疗机构已经开展了信息化服务,医生配有掌中电脑,患者可以通过小区网络将每天的用药情况传给社区医生,社区医生可以时刻了解患者的用药情况。
然而,现阶段能开展信息化服务的社区医疗机构非常有限,医生一定要有患者随访的意识,只有这样,才能避免药物反应事件的发生,患者用药才能安全。
就诊后 医生是药品评价“监督员”
“社区医师作为最贴近居民的医务人员,一定要时刻观察患者的长期用药反应,才能做好居民的健康守护者。”中国科学院院士、中国医师协会中西医结合医师分会会长陈可冀院士指出,有效的规避是一种手段,但社区医生也一定要掌握最基本的药物反应急救措施,如果心血管病患者用药时出现了药物反应,切忌立刻实施转诊,毕竟心血管疾病患者需要最佳抢救期,不要因为路程上的耽搁延误患者病情,对患者进行简单的处理后,再实施转诊是相对可取的。
而对于中西药联用,并没有药物反应的心血管疾病患者来说,医生更应该密切的观察药物服用情况。葛均波教授指出,目前中药的使用还缺乏循证医学证据,中药中哪种成分对疾病的治疗发挥了关键作用,并没有确切的循证医学证据,包括西药在内,药物副作用的潜伏期到底有多长,都没有定论,这就要求医生必须肩负起药品使用“监督员”的职责。
那么,医生该如何做好药品“监督员”呢?陈可冀院士指出,无论是对于已经发生药物反应的患者,还是使用药物未发生药物反应的患者,医生都要时刻注意监测,及时发现潜在的药物相互作用问题,并实事求是地予以详细记录,积累第一手资料。
通过采访我们发现,现阶段多数制药企业的大规模药物反应试验,都只是针对单品药物,并没有排查单品药物与其他药品的联合效应。目前,能够掌握不同药物联用效应的人只能是我们的临床医生,如果医生不能将药物反应的信息上报到药政管理部门,药物使用隐患就会一直隐藏下去,最后受害的只能是我们的患者。
□观点
中医药在我国的发展经历了上千年的演变,根据现阶段研究结果分析,多数中草药制剂的临床应用相对安全。不仅如此,多年中草药与化学药物的临床联用实践也可以让我们确信,多数情况下,两者可以起到协同增效、甚至减少其毒副作用的效应。当然,我们在看到中医药优点的同时,也不能忽视它的缺点。
——中国科学院院士 陈可冀
由于某些西药副作用较大,且要终身服用,不少患者寻找中医解决方案。医生可根据患者病情需要采取循序渐进的方式,不应轻易让患者停止服用西药。可以让患者配合中药一起服用,服用一段时间后,如果患者各项指标良好,医生可以和西医商量把西药酌情减量。
——中医研究院学术咨询委员会主席 傅世垣
由于临床试验阶段样本量有限,大部分药物不良反应只有在药品上市并得以广泛使用后才能浮出水面,建立完整的药品上市后再评价体系尤为重要。完整的体系包括建立药品不良反应监测、药品召回管理政策等,这些都离不开医生的作用。
——国家药监局药品评价中心 孙忠实
俗语说“是药三分毒”,任何药品的副作用在所难免。药品产生毒副作用的原因很多,如生产环节、临床应用,运输过程都可能出现问题,绝不能因为中药出现问题,就给予全部否定。
——中国中医研究院望京医院骨科主任 温建民
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