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张 坤 韩 倩 赵丽娜 王志华 夏梦甜
(1.河北省石家庄市第五医院感染四科，河北 石家庄 050021；
2.河北省石家庄市第五医院儿科，河北 石家庄 050021)
终末期肝病(end-stage liver disease,ESLD)泛指各种肝脏损伤所导致的肝病晚期阶段，以肝细胞功能不能满足人体的生理需求为主要特征[1]。临床上导致ESLD的疾病主要有肝硬化、肝衰竭、肝癌等，随着肝组织损伤的加重，患者可出现腹胀、胁痛、黄疸等症状[2-3]。腹胀为慢性肝病特别是ESLD患者最常见、最突出的症状，腹胀可致患者腹部膨隆、膈肌抬高、胀痛不适、食欲下降，严重影响患者的生活质量，甚至可缩短患者的生存时间[4-5]。我们自2013年以来，根据临床治疗ESLD的体会和经验，结合中医学传统理论和中药研究成果，研制出消鼓穴位敷贴、化癥穴位敷贴用于ESLD的治疗，但因贴敷时间不一、患者吸收情况不同等，导致治疗效果有所差异。艾灸有温通开穴作用，亦可通过热力使穴位贴中的药物更好地渗透吸收。为提高ESLD的治疗效果，减轻患者的腹胀症状，2020年1月至2020年6月，我们采用中药穴位贴敷联合艾灸治疗ESLD腹胀70例，并与单纯采用中药穴位贴敷治疗75例对照观察，结果如下。
1.1 一般资料 全部145例均为河北省石家庄市第五医院感染四科ESLD腹胀住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组70例，男43例，女27例；
年龄46～81岁，平均(62.1±6.9)岁；
病程3～11年，平均(6.8±1.4)年；
原发病：肝硬化48例，肝衰竭12例，肝癌7例，其他3例。对照组75例，男45例，女30例；
年龄43～82岁，平均(61.4±6.7)岁；
病程2～13年，平均(7.1±1.5)年；
原发病：肝硬化47例，肝衰竭14例，肝癌9例，其他5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《终末期肝病合并感染诊治专家共识》中ESLD的诊断标准[6]。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中水臌的诊断标准[7]。
1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；
根据临床症状表现，并结合腹部超声、CT等影像学检查证实存在ESLD引起的腹胀；
患者自愿参加本研究，并签署知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。
1.2.3 排除标准 合并有急性上消化道出血或其他恶性肿瘤者；
由于肠梗阻、肠道肿瘤等原因导致腹胀者；
对本研究所用药物过敏者；
患有精神类疾病不能配合治疗者。
1.3 治疗方法 2组患者均积极治疗原发病，合理使用保肝药及利尿药，严格控制水钠摄入。
1.3.1 对照组 予中药穴位贴敷治疗。药物组成：黄芪30 g，丹参20 g，郁金15 g，甘草9 g，大腹皮10 g，三七20 g，茯苓15 g，党参15 g，白术30 g，冰片30 g，甘遂50 g。将上述药物加工研磨成粉，加入生姜汁、蜂蜜调制成膏，做成长8 cm、宽8 cm、厚1 cm的敷贴，备用。取穴：天枢(双侧)、神阙、肝俞(双侧)。将中药敷贴贴于上述穴位处，每日8 h，每日1次。
1.3.2 治疗组 在对照组的基础上联合艾灸治疗。取穴：天枢(双侧)、神阙、气海、水道(双侧)、脾俞(双侧)、肾俞(双侧)。唇色黯紫、皮肤甲错者加太冲(双侧)、外凌(双侧)、曲泉(双侧)；
头晕目眩、腰膝酸软者加涌泉(双侧)、委中(双侧)。先让患者排空小便，放松全身，然后对上述穴位依次进行艾条悬灸，距离皮肤3 cm左右，患者局部皮肤有温热感而无灼痛为宜。每日2次，每次20～30 min。
1.3.3 疗程及其他 2组均治疗10 d为1个疗程，共治疗2个疗程。贴敷和艾灸穴位的皮肤清洁是防止局部感染的重要措施。对于治疗后出现红肿、瘢痕的患者，可在施灸处或患处放附子饼，或涂少量大蒜汁、艾灸膏，可避免皮肤损伤，促进药物吸收。对于局部感觉迟钝的患者，可通过触摸来评估患者局部皮肤受热程度，以便随时调整施灸时间，防止烫伤。
1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后最大腹围、24 h尿量及体质量变化情况。②比较2组治疗前后生活质量变化情况，采用慢性肝病问卷(CLDQ)[8]评分进行评价，最高为203分，评分越高表示生活质量越好。③比较2组治疗前后肝功能指标血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBiL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)水平变化情况。④观察2组治疗期间药物不良反应情况。
1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中相关内容，并根据患者腹胀变化情况拟定疗效标准。显效：腹胀、纳差等症状完全消失；
有效：腹胀、纳差等症状明显改善；
无效：腹胀、纳差等症状均无改善或加重。
2.1 2组疗效比较 治疗后，治疗组的总有效率为94.29%(66/70)，对照组的总有效率为82.67%(62/75)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 2组疗效比较 例(%)
2.2 2组治疗前后最大腹围、24 h尿量及体质量变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后最大腹围及体质量均减少(P<0.05)，24 h尿量均增加(P<0.05)，且治疗组治疗后最大腹围及体质量均小于对照组(P<0.05)，24 h尿量大于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后最大腹围、24 h尿量及体质量变化比较
2.3 2组治疗前后CLDQ评分变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后CLDQ评分均升高(P<0.05)，且治疗组治疗后CLDQ评分高于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后CLDQ评分变化比较 分，
2.4 2组治疗前后肝功能指标ALB、TBiL、ALT及AST水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗后Alb水平均升高(P<0.05)，TBiL、ALT及AST水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗后Alb水平高于对照组(P<0.05)，TBiL、ALT及AST水平均低于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 2组治疗前后肝功能指标Alb、TBiL、ALT及AST水平变化比较
2.5 安全性监测 2组治疗期间均无明显不良反应发生。
ESLD是肝病发展的最后阶段，是肝衰竭的阶段，通常发生在各种慢性肝病的基础上，在我国导致ESLD发生的主要原因是慢性乙型肝炎继发的肝硬化。肝脏是人体内参与糖类、蛋白质、脂肪合成和代谢的重要器官，ESLD患者由于受到肝纤维化、胆汁淤积、门静脉高压等因素影响，肝功能严重受损，胃肠道血流动力学和肠道微生态发生明显变化导致营养物质代谢异常和营养不良，致使腹胀成为ESLD患者最主要的症状之一[9]。临床中ESLD腹胀主要以肝脏功能受损，ALB合成减少，血管渗透压降低，导致体液漏出到腹腔产生的腹腔积液所致[10]。目前，西医对ESLD腹胀并无很好的治疗方法，多在保肝治疗的同时联合利尿等对症治疗，但病情易反复发作，效果并不十分理想，借助中医治疗优势，联合中医治疗逐渐成为临床研究的热点[11]。
ESLD腹胀属中医学“水臌”“鼓胀”等范畴，从整体观念出发，认为其发病涉及肝、脾、肾、胃多个脏腑[12]，引发腹胀的原因主要有以下几个方面：①停食作胀，由于食停中脘，胃气失降，故致腹胀，特点是上腹胀尤为明显，食后加重，嗳腐频繁；
②积滞作胀，由于食阻胃肠，湿热蕴结，腑气不通，停滞成积而胀，特点是下腹胀明显，嗳气厌食，肠鸣泄泻，大便恶臭；
③气滞作胀，由于肝气横逆犯胃，胃失和降，以上腹胀为显，肝郁克土，脾失健运，则以下腹胀为显，亦可同时出现上下腹胀满的症状，特点是在气怒后加重，嗳气或矢气后减轻，喜按，可伴两胁疼痛；
④湿困作胀，由于寒湿困脾，脾阳不运，化湿无权而作胀，特点是持续性闷胀，不分昼夜，伴有胸闷，四肢沉困乏力，大便黏滞不爽，小便不利；
⑤脾虚作胀，由于贪食生冷，思虑太过，病后失调，以致脾虚运化失司，而致腹胀，特点是午后晚间或劳累后加重，以中腹绕脐作胀为显，伴有纳呆，倦怠乏力，面色萎黄，四肢消瘦；
⑥水湿作胀，由于肝、脾、肾阳气受损，三焦气化不利，致水湿内停而作胀，特点是中、少腹胀腹水为主，可伴腿肿，腹壁青筋显露，倦怠乏力，尿少短赤，可随腹水消退腹胀得缓。临床中ESLD腹胀患者又以水湿作胀为主，故治疗应以通利三焦、利湿行水为原则。我们所用中药穴位敷贴中，黄芪健脾益气；
丹参活血化瘀；
郁金疏肝解郁；
大腹皮行水消肿；
三七活血消肿；
茯苓利水渗湿；
党参益气生津；
白术祛湿利水；
冰片清热散毒；
甘遂泻水逐饮；
生姜健脾暖胃；
蜂蜜滋阴补虚；
甘草调和诸药。取穴中天枢属足阳明胃经，大肠之募穴，主治腹痛、腹胀、便秘、腹泻等，具有理气止痛，活血散瘀的功效；
神阙属任脉，位于脐中，为先天之结蒂、后天之气舍，可温补元气，健运脾胃，调节脏腑气血、阴阳平衡；
肝俞属于足太阳膀胱经，为肝的背俞穴，肝脏之气输注聚集之处，是治疗肝胆疾病的要穴，具有疏肝解郁、清肝利胆的功效。采用中药穴位贴敷治疗ESLD腹胀，可综合发挥药物和穴位的双重功效，从而获得更好的临床疗效[13-14]。
艾灸是中医传统的外治法之一，借助艾火的温热效应，可使局部充血，毛细血管扩张，促进血液循环和淋巴循环，具有温经散寒、扶阳固脱、活血化瘀、疏经通络的作用。我们在上述穴位贴敷治疗的基础上，加用天枢、神阙、气海、水道、脾俞、肾俞等穴的艾灸治疗，可进一步强化温阳补阳、扶正祛邪的功效，调和气血，疏通经络，平衡阴阳，健脾益肾，疏通三焦气机，促进水湿运化，从而有效改善腹胀症状。有研究表明，贴敷联合艾灸治疗鼓胀腹胀，可回阳救脱，和胃理肠，不仅可改善水、尿潴留，也能促进患者食欲，促进脾脏运化[15]。此时，配合柔软无盐食物，少吃煎、炸、硬、脆食品及其他粗纤维食物，能显著改善消化道症状，降低肝脏中的脂肪含量，从而延缓病程的进展。现代研究表明，艾灸有能增强小鼠的细胞免疫功能，提高抗肿瘤能力[16]；
艾灸能够明显改善运动性疲劳模型大鼠的疲劳症状，肝糖原含量,促进血糖的稳定,并改善肝细胞的超微结构,减少肝细胞损伤[17]；
艾灸还能改善化疗所致小鼠肝功能损伤，增强抗氧化能力,减轻肝细胞炎性反应，减少细胞肿胀及坏死,从而对小鼠肝脏起到保护作用[18]。
本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后最大腹围及体质量均小于对照组(P<0.05)，24 h尿量大于对照组(P<0.05)，CLDQ评分及Alb水平均高于对照组(P<0.05)，TBiL、ALT及AST水平均低于对照组(P<0.05)。提示中药穴位贴敷联合艾灸治疗ESLD腹胀疗效确切，可有效改善患者腹胀症状，提高生活质量，改善肝功能，操作简单方便，安全可靠，值得临床借鉴参考。
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