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徐若辰，陈康玉，王 齐，吴国宏，苏 浩，刘伏元，李红旗，严 激
心力衰竭(heart failure, HF)是心血管病治疗学上的难题，具有很高的患病率和病死率。因诊断标准的不同，文献[1]报道的HF患病率会存在一定差异，发达国家一般在1%～2%，美国和德国甚至高达2.5%和4.0%。我国≥35岁的居民中，加权后HF的患病率为1.3%，即全国大约有1 370万HF患者[2]。HF会带来较大的经济和社会负担，美国2010年至2014年超过264万住院HF患者的统计数据显示，人均费用高达11 845美元[3]；
预计自2012年至2030年，HF患病率将上升46%，总的医疗花费从209亿美元上升至531亿美元[4]。此外，过长的住院时间与不良预后相关[5]。在临床实践中，掌握HF患者住院时间的影响因素，针对性给予恰当干预，有助于优化住院管理路径，缩短住院时间，降低住院费用，具有重要临床意义。该研究分析了多中心、前瞻性HF队列的住院资料，旨在了解影响住院时间的影响因素，为进一步的干预提供数据支持。
1.1 研究对象研究对象来自多中心、前瞻性心力衰竭队列(中国临床试验注册中心注册，注册号:ChiCTR-POC-16010100)。患者于2016年12月—2018年10月因HF在安徽地区16家医院住院，并签署知情同意书。入选的患者需符合如下标准：① 年龄>18周岁；
② 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[6]中HF的症状和体征特点，纽约心功能(New York Heart Association, NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级；
③ 左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)≤50%或LVEF>50%，N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)>400 ng/L。排除标准：① 患者不能依从随访计划；
② 与患者无法进行有效地交流或沟通。该队列的研究设计和基线资料特征详见已发表文献[7]。最终入组的2 794例患者全部进入本研究分析。
1.2 研究方法收集入组患者在住院期间的临床资料，包括性别、年龄等人口学资料，临床合并症、检验资料、检查资料、药物使用情况以及住院天数等。根据住院时间中位数，将患者分为长住院时间组(≥9 d)和短住院时间组(<9 d)。
2.1 队列基线特征入组患者以男性(60.5%)为主，平均年龄为68岁，中位住院时间为9 d。19～59岁组、60～79岁组和≥80岁组的住院时间分别为8(6,12) d、8(7,11) d和9(7,12) d，差异有统计学意义(P=0.038)。队列NT-proBNP中位水平为 2 479.0(1 421.0, 4 717.0)ng/L，根据四份位数间距分为Q1、Q2、Q3和Q4组，平均住院时间分别为8(6,11) d、8(6,11) d、9(7,12) d和10(7,13) d，四组间差异有统计学意义(P<0.001)。
长住院时间组和短住院时间组患者的中位住院时间分别为12(10,15)d和7(5,7) d，在基线数据的对比中，前者的心率更快、肺动脉收缩压更高、NT-proBNP、肌酐和尿酸水平更高，收缩压、射血分数、血清白蛋白和血钠水平更低，非冠心病、肺部感染、β受体阻滞剂等药物治疗和非药物治疗(血运重建或器械治疗)比例更高，具体基线特征如表1所示。住院期间共有49例(1.8%)患者死亡，长住院时间组和短住院时间组间差异无统计学意义(1.6%vs1.9%，P=0.573)。
表1 不同住院时间组患者基线特征分析[M(P25,P75)]
2.2 影响住院时间的因素Logistic多因素回归分析显示，LVEF、肺部感染、NTproBNP、血清钠、CRT/ICD植入、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药物和血管扩张剂的使用均是影响HF患者住院的因素，如表2所示。
表2 不同住院时间影响因素的Logistic回归分析
2.3 不同LVEF患者影响住院时间的因素根据LVEF将患者分成HFpEF组、HFmrEF组和HFrEF组，三组住院时间分别为8(6,12) d、8(7,11) d和9(7,12) d，差异有统计学意义(P=0.001)。针对不同射血分数HF患者，分别进行Logistic多因素回归分析(表3～5)，提示CRT/ICD植入、正性肌力药物和血管扩张剂使用在三类人群中均是住院时间的影响因素，HFrEF组影响因素还包括心率、肺部感染、尿素氮水平，HFmrEF组包含利尿剂使用，HFpEF组包含了肺部感染和利尿剂使用。
表3 HFrEF患者不同住院时间影响因素的Logistic回归分析
表4 HFmrEF患者不同住院时间影响因素的Logistic回归分析
表5 HFpEF患者不同住院时间影响因素的Logistic回归分析
本研究结果显示，多中心、前瞻性HF队列患者中位住院时间为9 d，住院时间随着NT-proBNP水平的增加而延长。Logistic多因素回归分析提示LVEF、肺部感染、NT-proBNP、血清钠、CRT或ICD植入、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、正性肌力药物和血管扩张剂使用是HF患者住院时间的影响因素。
住院时间是HF住院患者临床关注的重要因素之一。不同研究因为入选人群特征的差异，其住院时间存在一定不同，2017年发表的中国心力衰竭注册登记研究[8]的中位住院时间为10 d，本研究结果与之接近。住院时间延长提示HF患者病情较重，伴随着不良预后。一项包含70 094例住院HF患者的大样本数据分析显示[9]，合并既往心衰病史、心房颤动、慢性阻塞性肺疾病或哮喘、胰岛素治疗的糖尿病和肾功能不全，收缩压、血红蛋白和LVEF较低，高水平NT-proBNP等因素易使患者住院时间延长。Sud et al[5]对58 230例HF住院患者数据分析发现，住院时间长与各种原因所致的再入院和死亡风险增加相关，其他研究亦得出类似的结论[10-11]。虽然不同研究的人群特征与本研究结果有差异，但均提示住院时间长的患者病情更重，这与预后更差的结果相一致。
影响HF住院时间的因素有多种，值得临床关注的是NT-proBNP水平、肺部感染和药物使用情况等。NT-proBNP是诊断HF的关键指标之一，同时可评估HF的严重程度、治疗效果和预后。BNP水平对高血压心衰患者的心脏结构与功能改变也有一定的预测价值[12]。López-Vilella et al[13]根据住院时间是否超过7 d，将1 196例失代偿HF患者分为两组，结果显示，NT-proBNP是长住院时间的独立预测因子(P<0.001)。有研究[14]对比了使用NT-proBNP检测前后HF患者的住院情况，结果表明，使用NT-proBNP检测后住院时间缩短平均1.86 d、中位1.3 d(P=0.03)，同时显著降低了再入院和死亡风险。本研究表明，NT-proBNP水平与安徽地区HF住院时间相关联， NT-proBNP水平升高可使住院时间延长的风险增加11%，与前述结果一致，提示在HF住院患者管理中关注NT-proBNP的重要价值。肺部感染是HF发作的最常见诱因之一。肺部感染会诱发多种炎症因子的释放、诱导细胞凋亡，造成的内皮功能不全会增加脂蛋白氧化、平滑肌细胞增殖、细胞外基质沉积或溶解、血小板活化和血栓形成，并促进炎症反应，上述过程显著增加了HF的发生风险。Shen et al[15]对PARADIGM-HF和PARAGON-HF研究进行了再次分析，HF患者随访中肺炎的发生风险显著增加，尤其是HFpEF患者，可达预期的3倍；
同时，肺炎会增加4倍的死亡风险。本研究显示，肺部感染是HF住院时间延迟的影响因素，肺部感染可使患者住院时间延长的风险增加64%。即使是在不同LVEF的患者，亦可得出类似的结论。此外，药物应用亦与HF患者的住院时间密切相关，虽然β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在整体人群中有统计学意义，但针对不同LVEF分析时，其临床意义大大降低。当患者使用正性肌力药物和血管扩张剂时，多提示需要更强的医疗干预，往往病情严重，因而其住院时间延长。
本研究是对多中心、前瞻性HF队列住院资料的分析，具有一定的代表性，结果表明多种影响HF患者住院时间的因素，对相关因素的充分评估、积极处理可能有助于缩短住院时间、降低费用，改善患者预后。但本研究中的相关因素均为基线首次检查结果，如能有重复测量的数据，并进一步分层，对临床将有更大的参考价值。
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