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乔香玲，张子健，李晓增，田雪利，夏小丽，李欣
缺血性心肌病是临床常见的心力衰竭（心衰，HF）病因之一，其潜在发病机制为动脉粥样硬化，严重威胁人类健康[1]。目前治疗缺血性心肌病所致的心力衰竭以阻断神经内分泌过度激活，并抑制心肌重构为主[2]。临床试验证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在降低心衰患者住院率及病死率上的优势相对明确，且效果优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）[3,4]。沙库巴曲缬沙坦是新型ARNI制剂，国内关于沙库巴曲缬沙坦在缺血性心肌病中的临床应用较少。本研究采集病例拟通过前瞻性对照研究，以心功能、日常生活能力、血管扩张功能（FMD）及颈动脉内中膜厚度（CIMT）为主要观察指标，分析沙库巴曲缬沙坦治疗缺血性心肌病中的临床应用价值，为缺血性心肌病的治疗提供参考。
1.1 研究对象选择2017年1月～2018年4月于邢台市第三医院心内科收治的86例缺血性心肌病患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组各43例。纳入标准：经超声检查明确心功能不全及心脏扩大征象；
左室射血分数（LVEF）＜40%；
经皮冠状动脉造影（PCI）明确存在严重的冠状动脉狭窄。排除标准：非缺血性心肌病引起的心力衰竭/心脏扩大者；
肝肾功能不全者；
本研究相关药物禁忌或不耐受者。所有患者及家属均签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会审批通过。两组性别、年龄、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血糖、吸烟、纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）分级差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，表1。
表1 两组一般资料比较
1.2 方法两组患者均严格参照心力衰竭指南[6,7]予以规范化治疗，对照组给予依那普利（马来酸依那普利片，国药准字H32026567，扬子江药业集团江苏制药股份有限公司），6.25 mg为起始剂量，3/d，每2周倍增一次剂量，直至目标剂量（50 mg，3/d）。观察组给予沙库巴曲缬沙坦（沙库巴曲缬沙坦钠片，国药准字J20190001，Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd），20～100 mg为起始剂量，2/d，每2周倍增一次剂量，直至目标剂量（200 mg，2/d）。两组在治疗期间均监测血压、血钾、肾功能等，密切观察不良反应发生情况；
自入组后持续随访，以死亡或失访为随访终点事件，共随访12个月。
1.3 指标
1.3.1 心功能采用飞利浦IE33心脏彩色超声检测左心房内径（LAD）、左室舒张末期内径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）水平。
1.3.2 FMD、CIMT检测于晨间空腹时行心脏超声检查，测量取同一部位，检查前24 h内不使用血管活性药物，扫描肱动脉纵切面测定舒张末期肱动脉内径（连续测量3个心动周期，取均值为基础肱动脉内径）及反应性充血后肱动脉内径，计算FDM。FMD（%）=（反应性充血后肱动脉内径-基础肱动脉内径）/基础肱动脉内径×100%。另选取左右两侧颈动脉近、中、远3个 1 cm长的动脉管腔检测，测定血液内膜界面与管壁中、外膜界面间的距离，取双侧均值为最终CIMT值。所有患者的超声检测（心功能、FMD、CIMT）均由同一超声影像学医师独立完成。
1.3.3 日常生活能力采用Barthel指数（BI）和明尼苏达州心衰生活质量问卷（MLHF-Q）评价；
BI主要评价患者日常生活能力，分值与患者日常生活能力呈正相关；
MLHF-Q主要评价近4周内心脏状况对生活的影响，其分值越高，表示心脏状况对生活的影响越大，患者生活质量越差。
1.3.4 并发症、不良心血管事件及心力衰竭再入院情况所有患者均随访12个月，通过查阅门诊记录、随访资料、病案等统计并发症（症状性低血压、轻度血管水肿、肾功能损伤等）、主要不良心血管事件（心衰、恶性心律失常、心源性死亡等）及心衰再入院情况。
1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，数据均行正态分布及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的计量资料用（±s）描述和t检验；
不符合正态分布数据则转化为正态分布；
计数资料采用（n，%）描述，χ2检验或连续校正χ2检验，理论频数＜1则采用Fisher精确概率法检验；
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者心功能比较治疗前两组心功能指标LVEDD、LVEF、LAD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后两组LAD均无显著变化，LVEDD较治疗前显著下降，LVEF较治疗前显著上升，且观察组LVEDD显著低于对照组，LVEF显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表2。
表2 两组心功能比较
2.2 两组FMD、CIMT比较治疗前两组FMD、CIMT比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后两组CIMT较治疗前有一定下降趋势，但无统计学意义（P＞0.05）；
FMD较治疗前显著上升，且观察组FMD显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表3。
表3 两组FMD、CIMT比较
2.3 两组日常生活能力比较两组治疗前BI、MLHF-Q评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后两组BI较治疗前显著上升，MLHF-Q较治疗前显著下降，且观察组BI显著高于对照组，MLHF-Q评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表4。
表4 两组日常生活能力比较
2.4 两组不良反应发生率比较两组症状性低血压、轻度血管水肿、肾功能损伤及高钾血症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组咳嗽发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表5。
表5 两组不良反应发生率比较 （n，%）
2.5 两组主要不良心血管事件及心衰再入院率比较观察组恶性心律失常、心源性死亡及再入院率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表6。
表6 两组主要不良心血管事件及心衰再入院率比较（n，%）
缺血性心肌病多由心肌梗死、冠状动脉病变、冠状动脉微循环异常、内皮功能障碍等病因或疾病引起，是心力衰竭的主要病因之一[8]。依那普利可显著改善冠心病患者肱动脉内皮依赖性FMD并降低CIMT，且这一作用独立于降压调脂作用，但缺血性心肌病仍有较高的病死率[9,10]。如何有效改善缺血性心肌病患者的预后一直是临床研究热点。沙库巴曲缬沙坦为新型ANRI药物，沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂，可有效抑制脑啡肽酶活性而增强利钠肽系统的有益作用，发挥排钠利尿、扩张血管的作用；
缬沙坦则通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，发挥舒张血管、减轻心脏负荷及减少水钠潴留的作用[11,12]。两者互为协同，为缺血性心肌病所致的心衰治疗提供了新思路，甚至成为欧洲心脏病学会、美国心脏学会等推荐用药。当前国内关于沙库巴曲缬沙坦在缺血性心肌病中的临床应用仍相对少见。基于此，本研究将沙库巴曲缬沙坦用于缺血性心肌病患者，结果显示治疗后两组LAD均未见显著变化，但LVEDD较治疗前显著下降，LVEF较治疗前显著上升，且观察组LVEDD显著低于对照组，LVEF显著高于对照组；
与闫贤良等[13]报道结论相似，提示沙库巴曲缬沙坦更有利于缺血性心肌病患者的心功能改善。
FMD是评价内皮功能、心血管风险的敏感指标，FMD上升提示血管内皮功能状态改善，动脉粥样硬化程度减轻。CIMT同样是反映冠状动脉粥样硬化的重要指标，也是心脑血管事件、死亡的独立危险因子之一。本研究显示观察组FMD改善更显著。与张辉等[14]报道结论相符。研究还显示两组的CIMT均有下降趋势，但组内及组间差异均无统计学意义，分析或因本研究随访时间较短（仅为12个月）有关，若延长随访时间是否可将差异显著化尚有待探究。本研究中观察组患者BI、MLHF-Q评分改善也更显著，提示患者日常生活能力的改善更显著，通过心功能改善可降低心脏状况对日常生活的影响。另本研究结果还显示，观察组咳嗽发生率及心衰、恶性心律失常、心源性死亡及再入院率均显著低于对照组。与李江等[15]报道结论相似，提示沙库巴曲缬沙坦安全性良好，并可降低血管不良事件、心衰再入院率。本研究的局限性在于：样本数量较少，随访时间过短，在统计心血管不良事件及心衰再入院率上可能存在一定混杂因素，后续需设计更严谨的研究思路持续补充及完善。
综上所述，缺血性心肌病患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗对LVEDD、LVEF、FMD的改善优于依那普利，更有利于患者生活质量改善，并可有效降低咳嗽、恶性心律失常、心源性死亡及心衰再入院率。
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