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商秋璐 袁 兵 程思宏 刘学成 刘红书
1.聊城职业技术学院，山东聊城 252000；
2.山东省聊城市中医医院刘红书工作室，山东聊城 252000；
3.山东省聊城市中医医院脾胃病科，山东聊城 252000
间位结肠综合征由希腊医师Chiladili于1910年首次报告，此征主要表现为结肠肝曲或横结肠嵌入肝脏与横膈之间，其病例及文献资料较少见，患者多因腹部不适，行CT或X线检查发现。间位结肠如出现腹胀痛、便秘、呕吐、肠梗阻、肠穿孔、呼吸困难等非特异性消化、呼吸系统的症状，则称为间位结肠综合征[1]。因该病发病率低，西药无特异性治疗，西医治疗此病疗效欠佳。刘红书主任医师为山东省名中医药专家，全国优秀高层次优秀中医临床人才，结合30余年内科临床工作，提出辨病辨证并重、整体局部协调、中医西医并举，三者相互结合的思想理念，于2018年启动山东省名老中医专家刘红书传承工作室。结合聊城市中医医院脾胃病科收入2例间位结肠综合征患者，总结刘主任的学术思想，认为间位结肠综合征从病位上属于大肠，为中医六腑之一，从“六腑以通为用，以降为顺”的理论进行论述，运用通腑的方法改善患者腹胀腹痛症状，探讨本病的中医中药治疗。
病例1：男，76岁，因“排便困难10余年，腹胀3天”入院。患者10余年前无明显诱因出现排便困难，排便次数减少，7～10 d排便1次，大便干结，成球状，质可量少，间断服用乳果糖、中药及肛入开塞露后，症状未见明显改善，未行进一步检查以明确原因。3 d前右上腹胀满不适，食后加重，无腹痛，恶心欲吐，3 d未行大便，肛门排气少，遂就诊于本科室门诊予通便中药口服，症状未见明显改善，今日再次就诊我院脾胃病科门诊，行全腹CT示：肝脏体积缩小，局部形态欠规则，部分肠管位于肝脏前上方（图1）。诊断：符合间位结肠CT表现；
部分肠管扩张、积气并多发宿便。门诊遂以“间位结肠综合征、不完全性肠梗阻”收入院。查体：患者神志清，心肺未见明显异常。腹软膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触软，未触及包块，右上腹有轻压痛、无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，右侧腹部叩诊鼓音，肝浊音界缩小，胆囊未触及，墨氏征阴性，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。入院后完善相关检查，血常规：白细胞5.89×109/L，中性粒细胞比率66.7%，红细胞4.43×1012/L，血红蛋白133 g/L，血小板260×109/L。生化分析：谷丙转氨酶17.0 U/L，谷草转氨酶16.7 U/L，总胆红素12.3 μmol/L，白蛋白39.9 g/L，尿素8.0 mmol/L，血肌酐77.4 μmol/L。入院后予禁食、营养支持、灌肠等对症治疗后，腹胀症状稍改善，后复查腹片示：双侧膈下未见游离气体，未见明显包块及不透光异物，横结肠走形偏下，肠管内可见积气，结肠袋可见，余未见异常。继予流质饮食，予促进胃肠动力、调节肠道功能等治疗，患者无明显腹胀不适，遂出院。嘱患者粗纤维多维生素饮食，避免进食易产气食物。出院后随访1个月，患者诉无明显腹胀不适。
图1 病例1患者腹部CT水平面及冠状面影像
病例2：女，74岁，因“上腹部饱胀不适20余天”入院。患者入院20余天前咳嗽、流涕，服药后上腹部饱胀不适，夜间及进食后加重，按揉排气后稍减轻，嗳气频发，偶有胸闷不适，未予治疗，门诊以“慢性胃炎”收入院。既往高血压病史20余年，最高200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），现服用替米沙坦40 mg，qd，控制血压，自诉血压控制在140/90 mmHg左右；
糖尿病病史5年，现口服二甲双胍缓释片0.5g，bid，血糖控制不详；
慢性胃炎病史多年；
子宫切除术20年。查体：心肺无异常。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，触软，未触及包块，上腹部有轻压痛、无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，余未见明显异常。入院后完善相关检查，血常规、肝肾功、离子分析、血凝、病毒感染、二便常规未见明显异常。胃镜示：胃多发息肉、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、胃窦黏膜下隆起。上腹部CT示：肝区间位结肠；
胆囊结石（图2）。C13呼气试验阳性。予抑酸保护消化道黏膜、促进胃肠动力、补充消化酶等治疗后，患者症状未见明显改善，仍感上腹部饱胀不适，右上腹为主，嗳气不适，偶有胸闷。刘红书主任医师查房后示，患者以右上腹部不适来诊，经抑酸和胃、促胃动力等治疗后效果欠佳，患者虽排气后腹胀减轻，但无明显排便频率及大便性状改变，暂可排除肠易激综合征，考虑腹部不适与间位结肠有关。查看患者舌红，苔白厚，脉弦滑，大便虽1日1次，但量少，肛门排气少，中药以厚朴三物汤加减，组方如下：厚朴12 g、大黄12 g、枳实12 g、木香6 g、大腹皮30 g、旋覆花6 g、煅代赭石30 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、焦麦芽15 g，3副，水煎服，早晚温服。服用中药后患者大便2～3次/d，色黄量可，右上腹饱胀较前明显改善，排气较前增多，患者继服中药4副，出院时患者饱胀较前明显减轻。
图2 病例2患者CT影像
间位结肠综合征发病的主要原因并不是结肠本身，肝脏下垂和结肠位置的异常是其发病的关键。肝脏的韧带过长、薄弱、缺无等先天发育异常使肝脏下移，肝膈间隙增宽，以致结肠嵌入其间，形成本病[2]。膈肌的先天薄弱或膈肌麻痹为本病的促发因素。部分肝硬化患者，因右肝叶萎缩明显，肝膈间隙增宽，也可见此病[3]。
间位结肠综合征的形成尚无确定的病因，且平时没有任何症状表现，本病主要临床表现为上腹部饱胀、疼痛，以右上腹表现明显，餐后加重，伴恶心呕吐、排便不畅、食欲不振等。当肝膈间隙增大，嵌入肝膈间的结肠发生扭转或梗阻，可突然发生上腹部剧烈疼痛、呼吸困难并伴有憋气感及放射到后背疼痛，大多数活动后症状可缓解。此病较为少见，发病率为0.025%～0.280%，男、女比例约为4∶1[4]，且鲜有文献报道，其诊断及治疗有一定的难度，容易误诊为胆囊炎、胃炎、消化道穿孔等。
本病的诊断主要依靠X线与CT，X线表现为肝与横膈间有透光区或增强回声，分辨率高者可观察到结肠形态，相对应的肝脏表面可产生弧形压迹，钡剂造影可于肝膈之间见结肠袋结构，CT除见肝膈之间发现扩张的肠管，可见下移的肝脏及增宽的肝裂[5]，近年报道B超对于间位结肠也有特殊的影像学表现，主要表现为肝与横隔间有片状等回声区、增强回声区，肝脏表面产生弧形压迹，部分患者可清晰显示肠管结构和气体回声[6]。
间位结肠综合征轻症患者一般无需手术治疗，对于内科治疗无效且病情加重，导致大面积肠梗阻、肠扩张、穿孔风险较大的重症患者需及时行外科手术。手术可行横结肠悬吊固定术、结肠部分切除术或者次全切除术，应当根据患者具体病情制订相应的治疗方案。
中医无间位结肠综合征的病名，且因其发病少，暂无相关方面的研究共识，韩英[7]认为该病属于脾胃虚弱，中气下陷的范围，从补中益气，升阳举陷的角度予补中益气丸治疗。但刘红书主任医师认为间位结肠综合征主要表现为右上腹腹痛腹胀，可归属于中医的腹痛病。腹痛的病因病机不外乎寒、热、虚、实、气滞、血瘀等导致的脏腑气机不利，气滞血阻，脉络失其濡养，不通或不荣则痛。其发病部位属于中医的大肠。大肠属于六腑之一，其生理功能是传导糟粕，若传导失司，腑气不通，则气机失调，肠道菌群失调，不通则痛，疾病产生。六腑是中空有腔的脏器。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；
食下，则肠实而胃虚也。故曰：实而不满，满而不实也”。《类证治裁·内景综要》云：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉”。其生理功能是“传化物”，生理特点是“泻而不藏”，“实而不能满”意指每一腑都必须在一定时间内排出其内容物，才能保持六腑畅达，气机协调，维持其正常生理功能，故有“六腑以通为用，以降为顺”一说。刘铁军教授认为腑气不降状态下的脾胃病治疗，可以将通腑疗法贯穿始终[8]。王艳茹等[9]认为可以“通泻”手法来调节肠道内气机，达到促进胃肠动力和增强免疫力的疗效。正如《医学传真》：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也。下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”。结合上述所讲，考虑以通法治疗间位结肠综合征患者。但“通”并非单一的攻下之法，以通腑降气、温中通气、化湿通气、消食通腑等法令结聚之邪气涣散或失常的气机通畅，均可达到邪去正安的效果[10]。
刘红书主任结合患者病证及舌脉，考虑应从通腑的角度治疗间位结肠综合征患者的腹胀及排便问题，中药予厚朴三物汤以行气除满通便。厚朴三物汤出自《金匮要略》，其中厚朴味苦、辛，性温，具有行气消胀的功效；
大黄味苦、寒，泻下攻积；
枳实味苦、辛、酸，性微寒，破气消痞，三药合用，全方以厚朴为君药，具有条畅气滞、通畅腑气的作用。另外方中加木香、大腹皮增加行气的功效；
旋覆花、代赭石重镇降逆，配合焦三仙消积化滞。现代药理学研究证实厚朴含有厚朴酚，可加强胃肠蠕动，具有作用迅速且较长的肌肉松弛作用及抗氧化作用，从而促进胃肠功能恢复，配合枳实、大黄可消积导滞、泻热通便、活血行瘀[11]。厚朴三物汤的消胀满、止腹痛、通大便效果与药物中的钙、镁元素含量有关。钙、镁等元素能够与大黄所含的蒽醌物质发挥协同作用，促进肠道蠕动，刺激平滑肌收缩，从而达到减轻或消除腹痛、腹胀的效果[12]。木香具有促进胃排空、推进小肠蠕动和解痉止痛的作用[13]。大腹皮可加强胃肠肌间神经丛胆碱能神经的分布，促进乙酰胆碱的释放，改善胃肠肽类激素的分泌，增加迷走神经的兴奋性，调节胃肠功能[14]。旋覆花、代赭石合用能够增强胃动力，加快胃排空速度[15]。焦三仙健脾开胃，消积化滞。全方共同作用于胃肠道，可促进胃肠蠕动，增强粪便排出，改善患者腹胀腹痛的情况。除此之外，刘红书主任医师认为消化系统疾病一定要注意生活方式的改变，饮食上避免进食豆类、牛奶、甜食、碳酸饮料等容易产气的食物，嘱患者多维生素粗纤维饮食，适度补充益生菌类，促进胃肠蠕动，改善肠道菌群。该病症状易反复发作，花费高，需向患者解释病情，避免其心里紧张、过度焦虑，加重症状。
虽然本文2例间位结肠综合征患者的消化道症状经住院治疗后明显改善，但回顾性分析后发现仍有些许不足。病例1患者长期便秘，无外伤、手术史，无腹部占位，考虑与患者年老、活动量少、肠道蠕动功能差有关，且不除外结肠冗长因素，予禁食、灌肠后症状改善明显，故行内科保守治疗。因患者腹胀症状明显减轻，故未能行肠镜及进一步检查，明确有无结肠冗长及是否与间位结肠相关。病例2患者虽行胃镜检查未发现明显异常，但患者排气后饱胀减轻，不除外肠道病变，患者家属拒绝行肠镜检查，故无法确定是否存在肠道病变。
综上所述，可以本文病例为契机，从中医中药的角度辨证用药，进而减轻患者腹痛腹胀的症状，改善其生活质量。但因目前本病发病隐匿，病例较少，无法系统全面进行辨证论述，从而无法形成具体规范指南共识。跟师学习过程中，刘红书主任医师对于慢性胃炎、便秘、肠梗阻等消化系统疾病，皆采用“六腑以通为用”的理论，辨证论治，采取不同的通法、选取合适的组方，以达到最佳的临床疗效，更好地服务于临床。
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