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张雪珥,陈安婧，叶晟桢，刘娥,郭静
(成都中医药大学，四川 成都 610075)
玫瑰痤疮是一种慢性炎症性皮肤病[1],好发于人面中部，以面部阵发性潮红、持久性红斑、丘疹、脓疱等为主要临床特征，少部分出现鼻部赘生物，较少累及面部以外的皮肤。玫瑰痤疮通常存在年龄性别差异,常好发于30～50岁中年女性[2]。《明医指掌》载：“鼻齄，赤鼻也，由饮酒血热熏肺，外遇风寒，血凝不散而赤色，亦有不饮自赤者，肺风血热故也”,指出在饮酒之后，酒能活血，血热之气向上熏蒸肺，若此时外感风寒之邪，使得血液遇冷凝固，血色显于鼻而发。《医宗金鉴·卷六十五·鼻部》：“此证生于鼻准头及鼻两边。由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结”，提出了风、热、瘀血均与本病的病机相关、因外感风寒，内肺胃蕴热、日久血瘀凝滞而成中医学称玫瑰痤疮为“酒渣鼻”，患者外感风寒之邪，内有热邪郁积，风热两邪相搏，郁于肌肤而发之，日久血瘀凝滞、损伤血络，“郁热”为重要的核心病机[3]。艾儒棣教授是国家级名老中医，善治各种皮肤病，艾老以朱丹溪的“相火论”为理论基础，提出郁热相火理论，认为当前临床中肝郁血热型玫瑰痤疮更为常见，其发病关键在于君火不安，相火妄动，郁热内生，肝肾阴亏，相火挟湿热、瘀热上攻头面为病。艾老创新性提出了“安君火、泻相火、解郁热”的原则,收效颇佳。笔者有幸跟诊，总结艾老运用相火理论治疗肝郁血热型玫瑰痤疮经验，以飨通道。
“相火论”是元代医家朱丹溪在《内经》“少火”“壮火”的基础上提出，延续了刘河间《火热论》与李东垣《阴火论》，并吸收了众多医家的若干观点而形成的。这一学说发展和完善了内生火热理论，使后人对火热病症的病因、病机、辨证治疗有了更深的认识。丹溪将相火又分为生理相火与病理相火。在《格致余论》中提出相火“寄于肝肾二部”“人非此火不能有生……肝肾之阴，悉具相火，人而同乎天也”[5]。此处相火属生理相火，少火寄于肝肾之中，是人身之动气，主人体生长发育及生殖；
又提出“人身有君相二火,君火为心火,相火以肝肾居多……五物感性,则心火易动,君火动则相火亦动,相火妄动则阴精自走，阴虚则病，阴绝则死[6]”。此处相火属病理相火，心藏神为君主之官，相者概听命于心之君火[7]。五物感性于心，七情五志扰于心，君火不安，相火妄动，妄动之相火则为邪火，是人体反常的局部内生火热，耗伤元气，劫夺阴液，形成人体“阳常有余,阴常不足,气常有余,血常不足”之象。
一般认为，肝郁血热证多由情志不畅等原因致肝气郁结不解，郁久化热，从而出现肝郁证与血热证并见的临床症候,其病机的核心环节为肝郁气结，化热入血，治疗多从调治肝经入手。艾老通过多年的临床探索，发现仅从肝经辨证并不足以解释肝郁血热证整体病程发展的病机变化，而大部分玫瑰痤疮患者常表现出用常有余，体常不足，这与相火论“阳常有余阴常不足”高度契合，故提出“郁热相火”的概念。一方面，艾老认为机体之“郁热”既是脏腑功能失调产生的病理产物，又可作为引动相火，推动病情发展的病机；
另一方面，艾老认为相火妄动，一般责之于君火不安，郁热内生，肝肾阴亏，则相火难平。故肝郁血热型痤疮除了重视肝经的治疗，还应重视心肾二经，相火妄动为肝郁血热证痤疮的病机之本。
2.1 郁热内生为标
郁热大致分为三类。一是气机郁滞、日久化热：情志不畅、五志过极则肝气郁滞，气机郁结化火，肝疏泄失司，引发相火；
二是外感温热、稽久成郁：外感温热邪气，温热邪气极易阻碍人体气机，气机不畅即为“郁”[8]，温邪入里，稽久成郁热，灼伤真阴，引发阳亢；
三为有形热结、邪郁化热：痰饮、水湿、积滞、瘀血等有形之病理产物与热相结，邪阻成郁,邪郁化热,形成郁热，引发相火。
肝郁血热型玫瑰痤疮，肝气郁结不解，肝失疏泄致脾胃运化水液功能失调，水液停聚，日久则生成无形郁热和湿、痰、饮等有形热结两种病理产物[9]，郁热与痰饮、水湿、瘀血等相结，相火挟湿热、瘀热上攻，临床可见在红斑基础上出现丘疹、丘疱疹、脓疱、囊肿结节等皮损。郁热内生，由气分深入至血分，血与热结，血热妄行，外迫血络，临床可见脉管扩张、皮肤潮红、灼热之象。
2.2 相火妄动为本
肝郁血热型玫瑰痤疮的患者多以女性居多[10]，且多数易患抑郁症，伴有一些神经精神疾病如焦虑症、偏头痛、神经胶质瘤等[11，13]。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血。”指出了女性的机体往往长期处于一种气血相对失衡的状态中。艾老认为女子阴性凝结、忧柔易郁、易为情色物欲所动，心神失养、肝失疏泄、抑郁化火，灼伤真阴，君火不明、相火妄动而发为本病。“相火妄动则阴精自走”，玫瑰痤疮患者肝之相火亢盛，易致肾之相火失调。相火内动，灼伤津液，阴液不足，或相火偏盛，冲任失调，血海蓄溢失常，则出现“阳常有余，阴常不足”的病理状态，临床可见患者常伴有焦虑、口干口苦、眠差、脉弦滑，月经周期紊乱伴经行疼痛等象。
大多数医家在治疗肝郁血热型玫瑰痤疮时，多应用疏肝行气、疏肝清热、活血化瘀[14-16]等方法，而益肾补心论及甚少。艾儒棣教授认为相火妄动由君火所牵、郁热所引、伤及血分、灼伤真阴，创新性提出了“安君火、泻相火、解郁热”的原则，以疏肝解郁、清火祛湿为主，以益肾养阴、补心安神为要，达阴阳调和之效。临床常用经验方柴芍龙牡汤加减治疗肝郁血热型玫瑰痤疮，临床取得较好疗效。全方由柴胡、白芍、龙骨、牡蛎、甘草组成，自《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而成，本方着眼于肝、顾及心肾，具有疏肝解郁、养阴益肾、安神止痒的功效。
3.1 安君火
君火即心火，《素问》云“心者，君主之官也，神明出焉”。艾老认为人的神志、思维有赖于君火之明，君火以明，相火在位；
且“诸痛疮疡皆属于心”，心神安宁，痛痒自去。方中龙骨平肝潜阳，镇静安神，固精敛汗；
牡蛎敛阴潜阳，软坚化痰。《医学忠中参西录》曰：“龙骨能安魂，牡蛎能强魄，魂魄安强，精神自足，虚弱自愈”，两者共达潜阳熄风，安神以敛相火之功。睡眠多梦、抑郁淡漠加茯神、合欢皮、石决明之属疏肝解郁，养心安神；
心烦易怒、焦虑、不易入睡加珍珠母、磁石之属平肝潜阳，镇静安神。临证时也应注重心理情绪上的疏导，以达“恬淡虚无，真气从之”之效。
3.2 泄相火
相火妄动，灼伤真阴为病机之本。相火是居肝肾的无形之火、水中之火。泄相火：一则泄肝之相火以护肝阴，二则降肾之虚火以补肾阴。相火妄动，劫夺阴液，肝肾阴液不足，脏腑组织器官失于滋润濡养，水不制火而生内热，表现为面部皮肤潮红、针尖或粟粒样红色丘疹加龙胆草、黄芩、黄连、栀子之属直泄肝之实火；
知母、黄柏之属降肾之虚火、引火下行。日久灼伤真阴，阴血亏虚表现五心烦热、潮热盗汗、口干口苦、腰膝酸软者加女贞子、墨旱莲之属补益肝肾、滋阴养血。
3.3 解郁热
郁热内生为引动相火之基础。解郁热：一则解肝失疏泄、气机郁热，疏肝理气以调肝阴；
二则解有形热结，祛痰除湿、活血散结。方中柴胡性味轻清，疏肝气，畅达气机；
白芍倍量于柴胡，在于补肝，养血柔肝，肝血自足则肝气条达；
两药配伍疏柔相济，动静结合，体用兼顾。风热蕴于肌表者发病急骤、皮肤瘙痒伴鳞屑加蒲公英、连翘、川射干之属透表出；
血热深于肌腠者皮肤持续性潮红、灼热加牡丹皮、紫荆皮之属清血热；
痰湿郁结者丘疹脓疱、皮肤油腻加苦参、地肤子、白术、薏苡仁之属祛痰除湿；
瘀血凝结者皮肤增厚、鼻赘加贝母、白花蛇舌草之属以消肿散结。
患者蒋某，女，41岁，因颜面部双颊区潮红、红斑丘疹伴瘙痒3+a，2020-09-12就诊于成都中医药大学附属医院皮肤科门诊。患者自述自诉3年前于当地美容院进行刷酸护肤后出现颜面部皮肤潮红，遇热加重，自觉皮肤紧绷伴瘙痒，且颜面部红斑上逐渐出现粟粒大小丘疹，部分出现鳞屑。曾于外院就诊，外用药物不详，症状无明显改善，且多处求医未果。初次就诊时可见患者颜面部双颊区皮肤大面积潮红，上覆盖小丘疹伴鳞屑，面部瘙痒疼痛较严重。患者自诉皮损遇热、晒后及经期皮损加重，患者易焦虑，情绪波动较大，二便调，舌质暗，苔薄黄腻，脉弦。中医诊断：酒渣鼻(肝郁血热证)；
西医诊断：玫瑰痤疮。治法：疏肝解郁、清热凉血、养阴益肾、补心安神；
予以柴芍龙牡汤加减，方药如下：竹叶柴胡15 g，白芍15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，忍冬藤20 g，连翘10 g，牡丹皮10 g，川射干6 g，紫荆皮15 g，白花蛇舌草15 g，重楼10 g，蒲公英15 g，败酱草10 g，薏苡仁20 g，女贞子30 g，旱墨莲15 g，甘草3 g。共7剂，水煎服，日两煎，早晚温服。
二诊，2020-09-19。患者自诉服药期间颜面部无新发皮损，瘙痒疼痛感较前有所好转，紧绷感消失。肉眼可见患者颜面部双颊区红斑较前变淡，丘疹范围及大小减小，触之质硬，仍感口干口苦，晨起加重，眠差，不易入睡，舌质暗，苔黄腻，脉弦。辨证同前，治法方药同前。在原方的基础上减去射干10 g，重楼10 g，加合欢皮15 g，珍珠母15 g，茯神15 g。共14剂，水煎服，日两煎，分早晚温服。
三诊，2020-09-26。可见患者无新发皮损产生，颜面部潮红范围较前减小，丘疹消失。但患者自诉高温刺激后仍有灼热瘙痒不适，此病情严重影响生活工作，情绪易焦虑，睡眠好转，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。后患者症状较稳定，故继续依上法进行治疗，继续予以柴芍龙牡汤加减加减，服用1个月后，症状明显好转。
按语：“阳常有余”体现：患者患病多年，反复发作，情绪焦虑，导致肝气不舒，郁而化火，相火妄动，火热伏于营血，血管扩张故可见颜面部潮红；
“阴常不足”体现：血热则灼伤津液、日久伤及肝肾二阴，加之外邪气入里而化热，伤及阴血，阴虚血燥，血燥生风，风盛则痒，则皮肤感觉瘙痒疼痛。两者恶性循环，使病情缠绵难愈。患者证型为肝郁血热证，治以疏肝解郁、清热凉血、养阴益肾、补心安神，故选柴芍龙牡汤加减。取竹叶柴胡性味轻清，畅达气机，清宣郁结，其效在“散”；
白芍倍量于柴胡，养血柔肝，其效在在“敛”，散敛结合，则肝气条达，郁结自解。龙骨、牡蛎为血肉有情之品，敛肝肾之阴，潜阳熄风，敛相火以安神，达到阴阳调和。相火日久伤及血分与真阴加入女贞子、旱墨莲两药补益肝肾、滋阴养血。“诸痛疮疡皆属于心”再加合欢皮、珍珠母、茯神，养心安神，舒肝气、畅情志，达君火以安，相火在位之功。牡丹皮、紫荆皮等皮类药物寓以“以皮治皮”，祛风止痒之意。连翘、蒲公英两者疏风药物，质地轻清，引热毒到达皮肤表层，透表而出。“热微则疮痒”故选用川射干、重楼、白花蛇舌草清血热，止痒止痛。全方标本兼治，辨病与辨证相须为用。二诊时，血热之象渐消，故减重楼、射干。
艾儒棣教授通过多年的临床观察和实践认为，肝郁血热型玫瑰痤疮多源于情志过极，所欲不遂，治之不易，又受情绪、饮食及气候温度等因素所困，易反复发作且病势缠绵难解。他提出君火不安，相火妄动，肝气郁结，郁热内生，肝肾阴亏；
相火挟湿热、瘀热上攻头面是其核心病机；
郁热内生为标、相火妄动为本；
致病特点：相火离位，相火上炎，灼伤阴液，形成“阳有余而阴不足”的之象。治疗上应遵循“安君火、泄相火、解郁热”的原则，着眼于肝，顾及心肾，清解郁热、滋养阴液、调理气机，使气血调和，营卫调达，阴阳相济，腠理开泄有度。故用药使之阴阳调和，外病内治,内外结合。从阴阳整体的角度出发,阴阳平衡则气血调和,百病不生,阴阳失调,则百病丛生[17]。总而言之，艾儒棣教授从郁热相火论治玫瑰痤疮，为临床诊治提供新的诊疗思路，另辟蹊径，同时也扩展了临床相关研究的展开，进一步丰富了祖国医学的理论。
