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王蕾，吴晓，顾一航，胡心怡，沙江明，邵荣，顾静彧，王琳，张恬，蒋文竹，江黎明，殷泉忠
(1.南通大学 附属江阴医院，江苏 江阴 214400；
2.南通大学附属江阴医院 全科医学科，江苏 江阴 214400)
截至2019年，我国心血管疾病患者人数达3.3亿，以动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)为基础的动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardio-vascular disease,ASCVD)发病率持续升高[1-2]。年龄被认为是ASCVD独立且不可干预的相关危险因素[3]，且增龄对ASCVD多种临床类型并发有协同作用[4]，全球已有多种风险评估模型[5-8]来筛选ASCVD高危人群，从而对高危人群进行生活方式干预和他汀类药物的一级预防[9]，但均缺乏对高龄人群(≥75岁)的研究。由于高龄人群多伴随生活自理能力差或不能自理、认知功能减退、情绪障碍等一系列生理心理改变[10]，在对高龄人群进行风险评估时，认知功能障碍、情感缺失等因素是否会影响ASCVD的患病风险仍值得商榷。完善对社区高龄人群ASCVD危险因素的研究，可以协助全科医生针对患病高风险的高龄老人进行社区干预，改善社区中ASCVD的高发病率和高致残率的现状，提高社区居民的生活质量及生活幸福感，以探索和发展新型基层社区卫生服务。
1.1 一般资料
选取2018年1月至2021年3月期间在江阴市城南、城中以及华士社区卫生服务中心门诊就诊的、全科医生签约服务的高龄人群作为研究对象，共入选319例，其中对照组98例，病例组221例。排除标准：(1)不 能配合慢性病基层管理相关检查或其他原因不能合作者；
(2)有严重的脏器功能衰竭者(如尿毒症、心功能Ⅲ级以上、呼吸衰竭等)；
(3)资料未收集完整者。
1.2 方法
通过电子健康档案调取研究对象的基本信息和实验室检查指标，通过电话随访和问卷调查方式完成研究对象的《老年人能力评估》《匹兹堡睡眠质量指数量表》(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、《国际体力活动量表》(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)评分，了解研究对象的失能情况、睡眠情况、体力活动情况。参加资料收集的人员包括社区全科医师、全科医学专业研究生，所有调查人员均接受严格的专业培训。
1.3 相关定义
ASCVD：根据2019年美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)/美国心脏协会(American Heart Association,AHA)发布的《降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南》，将首次或既往发生过急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定或不稳定型心绞痛、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病或血管重建术的研究对象诊断为ASCVD患者[11-12]。老年高血压病：按照《中国老年高血压管理指南2019》诊断[13]。老年糖尿病：按照《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》诊断[14]。血压时期达标：选定时期(1年)不同时段测量的血压值，同一患者70%以上血压值控制在140/90 mmHg以下为血压达标,反之为不达标。吸烟史：平均每日至少吸烟1支且连续吸烟至少1年及以上，或戒烟时间≥3年。饮酒史：男性每日饮酒精量超过30 g，女性每日饮酒精量超过15 g。酒精量(g)=饮酒量(ml)× 酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。失能情况分级：按照民政行业标准指定的《老年人能力评估(MZ/T039-2013)》评分表，将老年人综合能力划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)[15]。体重指数(BMI)：体重/身高2(kg·m-2)。睡眠情况分级：根据PSQI划分为0～5分(睡眠质量很好)、6～10分(睡眠质量还行)、11～15分(睡眠质量一般)、16～21分(睡眠质量很差)4个等级[16]。体力活动情况分级：根据IPAQ分为高、中、低3个等级的体力活动情况[17]。颈动脉超声：应用飞利浦EPIQ5多功能彩色多谱勒超声仪，探头频率为5～10 MHz。研究对象取仰卧位，从颈根部开始探查，观察有无动脉粥样硬化斑块并测量内中膜厚度(IMT)。中国高血压防治指南(2018年修订版)中指出粥样斑块的预测作用强于IMT[18]，但由于本研究面向社区，受客观条件影响，本研究中采用CROUSE斑块积分方法[19]，分为0、1、2、3、4分共5级评价研究对象颈动脉超声情况。心血管病家族史：父母一方或其兄弟姐妹中至少1人既往有过冠心病、高血压等心血管疾病史。共病指数：采用年龄校正查尔森合并症指数公式计算。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0统计软件进行统计数据的处理和分析。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数或百分比表示；
组间计量资料比较采用独立样本t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。采用多因素二元Logistic对各个指标回归分析探究高龄人群的ASCVD危险因素。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 高龄人群发生ASCVD事件的影响因素单因素分析
年龄、BMI、收缩压、舒张压、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、肌酐、尿素氮、糖化血红蛋白等计量资料在各组中均呈正态分布。年龄、婚姻状况、睡眠质量情况、体力活动情况、失能情况、是否痴呆、颈动脉超声评分、血压控制水平、家族史、合并高血压、收缩压、总胆固醇、共病指数、服用药物数量与高龄老人发生ASCVD事件有关(P<0.05)。性别、吸烟史、饮酒史、合并糖尿病、BMI、舒张压、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮在病例组与对照组中差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 高龄人群ASCVD影响因素的单因素分析
2.2 影响高龄人群发生ASCVD事件的多因素Logistic回归分析
将高龄人群ASCVD影响因素的单因素分析后得到具有显著统计学意义(P<0.05)的影响因素纳入多因素Logistic回归分析模型，经分析后发现血压控制水平、颈动脉超声评分、共病指数、服用药物数量几个因素与高龄人群发生ASCVD事件之间存在显著关联，见表2。
表2 高龄人群发生ASCVD事件影响因素的二元Logistic回归分析
(续表)
2019ACC/AHA指南认为肥胖、糖尿病、血胆固醇、高血压、吸烟、使用阿司匹林以及生活方式因素(如膳食、体力活动等)是普通人群发生ASCVD事件的相关危险因素[20]，本研究得到部分相似结果，但包括BMI、合并吸烟史、合并糖尿病史等却与高龄人群发生ASCVD事件不存在显著相关性(P>0.05)。年龄、婚姻状况、睡眠质量、体力活动情况、失能情况、是否痴呆、颈动脉超声评分、血压控制水平、家族史、合并高血压、收缩压、总胆固醇、共病指数、服用药物数量与高龄人群发生ASCVD事件有关(P<0.05)。其中，婚姻状况、睡眠质量、体力活动情况、失能情况、是否痴呆、共病指数和服用药物数量等因素在ASCVD的相关研究中鲜有报道。许多研究[21-23]已证实，高龄人群中合并高血压且血压控制不佳者、总胆固醇高者发生ASCVD事件的可能性较高，但本研究发现，病例组对象的低密度脂蛋白和总胆固醇水平反而偏低，这可能与已发生ASCVD的患者相较于未发生ASCVD的人群会更加严格执行他汀类药物降脂治疗有关；
但我们推测还存在另一种可能，即高龄人群过于严格的降脂治疗在ASCVD的总体收益效果中可能适得其反，因为高龄人群这一特殊群体，衰老成为该群体需要抵抗的最主要问题，且共病之间存在复杂的相互作用、相互影响的关系，许多原本作为某种疾病危险因素的指标，在严重衰老的机体环境下反而可能转化为此种疾病的保护因素。以上观点也得到不少国外研究结果的支持，如Odden的研究中发现低水平的低密度脂蛋白导致90岁以上老年患者生存率下降[24]，以及低密度脂蛋白在65岁以上人群中与ASCVD 无显著相关性[25]，事实上已有研究发现老年人胆固醇升高与中风死亡率之间略呈负相关[26]。这可能与胆固醇在维持神经元功能方面的关键作用有关[27]，而神经元功能的丧失、认知功能的减退可能是高龄人群ASCVD发病过程中的关键危险因素[28]。高龄人群因为机体严重衰老，维持神经元功能所消耗的必需胆固醇可能高于普通人群，因此，在高龄人群中可能出现胆固醇水平控制越严格ASCVD发病率反而上升的情况。课题组可根据此现状后续在选择病例组样本时纳入未服用他汀类药物的患者作为研究对象，以进一步支持该结论，为高龄人群的药物干预提供更准确的数据支持。本研究发现，患ASCVD的高龄人群在体力活动、睡眠质量、失能等情况方面均处于劣势，也可作为高龄人群ASCVD干预手段的新突破点。
本研究发现，血压控制水平、颈动脉超声评分、共病指数、服用药物数量是影响高龄人群ASCVD的独立影响因素(P<0.05)。随颈动脉超声评分、共病指数、服用药物数量的增加，高龄人群ASCVD事件的发生概率愈高。颈动脉和冠状动脉发生AS时有相似的病理机制，目前多采用超声检查评价颈动脉情况，其与普通成年人发生ASCVD的患病危险因素相一致[29]。有研究发现，发生ASCVD事件的高龄人群颈动脉超声评分与冠心病的发生呈正相关，可用于评估和预测冠状动脉粥样硬化的严重程度和进展[30-31]，本研究同样发现颈动脉超声评分与高龄人群发生ASCVD事件呈正相关，颈动脉超声的评分越高，高龄人群患ASCVD的风险越大，进一步验证了颈动脉超声检查在高龄人群ASCVD中的诊断价值。本研究发现，共病指数每增加1分，高龄人群发生ASCVD的风险就会提高1.921倍；
服用药物数量每增加1种，高龄人群发生ASCVD的风险就会提高1.774倍；
合并高血压且血压控制不达标高龄人群的患病风险是未合并高血压高龄人群的9.844倍。血压控制水平、共病指数、服用药物数量是相对可控因素，社区医生应尽可能将高龄人群的血压控制在140/90 mmHg左右，积极治疗已存在的慢性疾病，在合理情况下精简用药数量。
高龄人群发生ASCVD事件后使用他汀类药物进行二级预防已被证实可明显降低心血管事件和心血管病的死亡率[32-33]，本研究中发生ASCVD事件的高龄人群中他汀类药物的使用率达79.2%，他汀类药物的使用率基本达标，但根据本研究的结论，高龄人群ASCVD患者的降脂目标值是否需要调整，仍需后续调整病例组研究对象纳入标准后进一步证实。2020年版《中国心血管病一级预防指南》中有关75岁以上老年人他汀类药物心血管病一级预防的证据较少，对于尚未发生ASCVD的高龄人群是否应该使用他汀类药物进行一级预防仍有较大争议，目前主张依据高龄老人的具体情况个体化用药[34]，对那些已经接受他汀类药物一级预防且没有明显副作用的高龄老人则可继续使用他汀类药物治疗，这须充分评估高龄人群使用他汀类药物获益风险比，定期复查血脂,密切监测药物不良反应,及时调整用药方案。
总之，许多在普通人群中已被证实的危险因素在高龄人群中可能不适用，高龄人群ASCVD的预防和管理模式尚具有极大的研究空间。本研究存在如下不足:纳入病例组的患者多数已服用他汀类药物导致争议结果的出现，样本数量相对偏少，设计研究对象的影响因素不全面，如与高龄人群密切相关的心理、精神因素未纳入研究，因此，更多足以影响高龄人群ASCVD发病趋势的危险因素有待进一步发现和收集，以便于建立适合高龄人群的ASCVD风险预测模型，对其中具有可控性的危险因素加以干预，进一步改善高龄人群的生活质量和生存时间，并探索更有效的高龄人群ASCVD健康管理模式。
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