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蔡萍，丁修明，张祥
下颌阻生齿是人颌骨长期发育退化引发的萌出牙错位和阻生，相关报道显示，目前50%以上成年人群存在阻生齿[1]。阻生齿不仅会影响患者日常饮食，还可导致炎症反应累及邻近牙[2]。高速涡轮微创拔除是治疗下颌阻生齿的传统方式，能快速切断牙根冠，但对低位阻生齿效果一般，且涡轮转动产生的高热可对口腔软硬组织产生不良影响，选择一种疗效确切且创伤小的治疗方法逐渐成为临床关注的重点内容[3]。手术创伤容易引发疼痛和炎症反应激活，降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide,CGRP）、P物质（substance P,SP）为介导疼痛的神经肽，前者能介导疼痛信号传递，后者能降低痛觉阈值从而促进痛觉信号的发生；
5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）是一种吲哚类神经递质，能增强机体的痛觉感受。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）是活化巨噬细胞产生的经典炎症因子；
过氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）过度分泌可产生大量超氧化物，引发炎症部位的组织损伤；
细胞间粘附因子1（intercellular adhesion factor 1,ICAM1）能增加白细胞与内皮细胞之间的黏附性，促进内皮细胞活化和炎症因子的浸润。超声骨刀作为高强度聚焦的超声技术，具有微创、易操作等优点，能在微米级别下对牙齿进行切割[4]。本次研究拟分析超声骨刀对下颌阻生齿拔除患者疗效、疼痛标志物、炎症反应及下牙槽神经损伤的影响，为临床阻生齿治疗提供数据和理论依据。
1.1 一般资料选取2021年5月-2022年3月南通大学附属海安医院收治的62例行下颌阻生齿拔除患者，纳入标准：①存在下颌阻生齿，且为单发，符合拔除手术适应证[5]；
②年龄18～40岁；
③下颌牙列完整。排除标准：①口颌系统检查异常，术前无开口受限或面部肿胀；
②周围软组织急性炎症、无法控制的急性冠周炎、邻牙缺失或严重龋坏；
③存在高血压、心脏病、急性肾炎、凝血功能障碍或其他拔牙禁忌者；
④锥形束CT扫描，显示下颌阻生智齿的牙根与下牙槽神经管壁紧密接触，包括牙根压迫、突入、接触下颌神经管，或者神经管穿过牙根间者。入选患者按照治疗方法不同分为对照组（n=31，高速涡轮微创法拔除）和研究组（n=31，超声骨刀拔除），研究组，男17例，女14例；
年龄21～39（31.42±5.19）岁；
阻生类型，垂直型。对照组，男20例，女11例；
年龄20～40（32.63±4.38）岁；
阻生类型，垂直型。两组患者性别、年龄、阻生类型等一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准（批号：202105084），患者均知情同意。
1.2 治疗方法两组患者均由同一口腔科医师进行手术，首先通过锥形束CT扫描(cone beam computed tomography,CBCT)（德国西诺德公司）了解阻生齿形态、大小、阻生情况等。采用术前清洁口腔，在操作台上取仰卧位，常规麻醉、消毒、铺巾。对照组采用高速涡轮微创法拔除，患者麻醉后采用高速涡轮机、专用加长钻针去骨，去骨同时分离牙冠、牙根，切开黏膜以显露阻生齿，其中牙冠用牙挺挺出，牙根先挺松，而后拔除，清洗牙槽骨去除碎片及组织，最后缝合。研究组采用超声骨刀（品牌：W&H Piezomed，德国W&H股份有限公司，SA-320型）进行阻生齿拔除，采用超声骨刀切开骨组织以显露牙冠，采用涡轮钻头将阻生齿切断，将微创刀插入牙根和牙槽骨中间，牙根松动，将其拔出，随后清洗组织碎屑，磨去尖锐，最后缝合。
1.3 观察指标
1.3.1 手术一般情况记录手术时间、术中出血量，手术时间是指从麻药起效到阻生齿拔除之间的时间。
1.3.2 开口度和肿胀程度的测定分别于术后即刻、术后3 d对患者开口度和肿胀程度进行测定，开口度[6]：采用卡钳测定上下颌中切牙之间距离，其中＞5 cm为正常，3.5～5 cm为轻度开口受限，2.5～3.5 cm为中度开口受限，＜2.5 cm为重度开口受限。肿胀程度：采用粗线测量法测定外眦到下颌角+口角到耳垂距离。
1.3.3 疼痛标志物和炎症因子水平手术前、手术后3 d采集患者龈沟液，采用消毒棉卷对阻生齿进行局部隔湿，采用三用枪吹干表面，将Whatman滤纸条插入牙周袋最深处，停留30s取出放入离心管，在-80℃保存。取出滤纸条放置在EP管，加入1%PBS，室温静置30 min后复融，以10000 r/min离心15 min，取上清液，采用ELISA法检测龈沟液CGRP、SP、5-HT及TNF-a、MPO、ICAM1水平，操作严格按照试剂盒说明书进行，在酶标仪450 nm下读出OD值，并根据标准曲线得出对应的浓度。
1.3.4 并发症记录患者术中出现根折、牙窝损伤、邻牙松动及术后3 d内出现下唇麻木（下唇局部触摸对比检查）等情况，并进行对比分析。
1.4 统计学处理采用SPSS 22.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，并进行t检验；
计数资料以率(%)表示，并进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者疗效比较研究组手术时间、出血量、肿胀程度低于对照组，开口度高于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者疗效比较（±s）
表1 两组患者疗效比较（±s）
组别研究组对照组n 31 31 t P- -手术时间（min）20.54±2.68 32.16±5.39 10.748＜0.001出血量（mL）18.14±5.28 10.54±2.53 12.167＜0.001开口度（cm）3.81±0.49 2.38±0.54 9.285＜0.001肿胀程度（mm）12.57±1.24 14.62±0.53 3.254 0.002
2.2 两组患者龈沟液疼痛标志物、炎症因子水平表达比较术前两组患者龈沟液疼痛标志物、炎症因子水平无明显差异（P＞0.05），术后3 d两组患者龈沟液CGRP、SP、5-HT水平均升高，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2、图1、图2。
表2 两组龈沟液疼痛标志物表达比较（±s）
表2 两组龈沟液疼痛标志物表达比较（±s）
组别研究组n 31对照组31时间术前术后3 d术前术后3 d CGRP（g/mL）1.27±0.16 1.74±0.45*#1.23±0.19 2.95±0.13*SP（g/mL）5.53±0.72 7.34±0.81*#5.51±0.63 11.49±1.59*5-HT（g/ml）1.78±0.24 2.31±0.43*#1.83±0.19 3.36±0.65*
图1 研究组手术前后龈沟液疼痛标志物表达
图2 对照组手术前后龈沟液疼痛标志物表达
2.3 两组患者炎症因子表达比较术前两组患者龈沟液疼痛标志物、炎症因子水平无明显差异（P＞0.05），术后3 d两组患者龈沟液TNF-α、MPO、ICAMI水平均升高，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3、图3、4。
表3 两组患者龈沟液炎症因子表达比较（±s）
表3 两组患者龈沟液炎症因子表达比较（±s）
与同组术前比较，*P＜0.05；
与对照组术后3d比较，#P＜0.05。
组别研究组n 31对照组31时间术前术后3 d术前术后3 d ICAMI（g/L）97.53±10.84 135.26±15.93*#98.14±11.26 192.96±27.35*TNF-α（ng/ml）2.46±0.72 3.15±0.98*#2.39±0.69 4.76±0.73*MPO（IU/mg）1.53±0.26 2.34±0.43*#1.51±0.22 3.49±0.59*
图3 研究组手术前后炎症因子表达
图4 对照组手术前后炎症因子表达
2.4 两组患者并发症情况比较研究组术后总并发症发生率低于对照组（P＜0.05），两组术后下唇麻木、根折、牙窝损伤、邻牙松动发生概率比较无明显差异（P＞0.05）。见表4。
表4 两组并发症情况比较
拔牙手术是治疗下颌阻生齿的常用方法，也是口腔科最常见的基础的手术之一[7-8]。阻生齿可分为垂直阻生、埋伏阻生等多种类型，若未得到及时有效处理可能引发冠周炎、牙周感染等并发症，甚至造成邻牙的龋坏[9-10]。此外，本次纳入患者为下颌阻生齿需拔除者，其中近中低位阻生齿较多，因被周围第二磨牙的阻挡和骨质包绕，受到来自根管和邻牙的双重阻力，常规拔除难度较大，且容易出现出血、肿胀、下唇麻木等并发症，因此寻找高效、安全的方法尤为重要。
超声骨刀是一种通过压电陶瓷技术，将电能转化为机械能，从而实现对人体骨骼和组织的有效切割，具有创伤小、安全性高的优势[11]。已有研究发现，采用超声骨刀能明显较少在下颌阻生齿拔除过程中的难度，缩短手术时间[12]。还有学者研究发现，超声骨刀在智齿拔除中能降低牙窝、牙槽骨损伤风险，减少术后疼痛[13]。本次采用的超声骨刀采用的是奥地利W&H牌，该品牌通过了美国FDA及欧洲统一认证，并在临床应用效果良好[14]。该超声骨刀配备的工作刀头制作精细，能达到微米级别，而在阻生齿拔除手术中操作最小切口宽0.5 mm[15]。本次通过与高速涡轮微创法拔牙比较，发现超声骨刀手术时间明显缩短，术中出血量更少，术后开口度增加，肿胀程度、术后下唇麻木发生率降低，提示超声骨刀能缩短手术时间，减少出血量和下牙槽神经损伤。超声骨刀可减少对颞下颌关节的冲击和损伤，从而降低下颌关节疼痛和减少张口受限。此外，手术创伤容易引发疼痛和炎症反应激活，CGRP、SP均为介导疼痛的神经肽，前者能介导疼痛信号传递，后者能降低痛觉阈值从而促进痛觉信号的发生；
5-HT是一种吲哚类神经递质，能增强机体的痛觉感受。TNF-α是活化巨噬细胞产生的经典炎症因子；
MPO过度分泌可产生大量超氧化物，引发炎症部位的组织损伤；
ICAM1能增加白细胞与内皮细胞之间的黏附性，促进内皮细胞活化和炎症因子的浸润。本次治疗后与对照组比较，观察组龈沟液疼痛标志物CGRP、SP、5-HT和炎性因子TNF-α、MPO、ICAM1水平均降低，提示超声骨刀还能改善疼痛和炎症反应水平。
推测出现以上结果的原因较多，首先本次采用的超声骨刀能调整不同频率对不同组织进行切割，减少对周边软组织损伤；
同时能进行冷切割，减少机械运行高温对牙周组织损伤；
最后超声骨刀操作精细，能在微米级别进行操作，可提高切割精度和减少对软组织损伤[16-17]。而对照组采用的高速涡轮微创法采用牙挺插入根面与牙槽骨，会增加牙龈撕裂和邻牙损伤风险[18]；
同时高度涡轮对低位阻生齿治疗效果一般，操作较难到达术区，术中消毒不彻底容易造成继发感染，同时涡轮转动产生高热对口腔软硬组织有不良影响。还有学者认为，超声骨刀振动产生的空化作用能减少血液和其他组织液的渗出，术野更清晰，从而减少手术时间和组织损伤[19]。有研究认为，超声骨刀在操作过程中刀头摆动幅度较低，减少剧烈震动引发的缠卷从而损伤血管和神经，从而减少术后疼痛和肿胀的发生[20]。术后下唇麻木的发生主要来自于下牙槽神经损伤，而下颌阻生齿作为离下颌神经管最近的牙齿，其引发下牙槽神经损伤是术中神经损伤的主要内容。超声骨刀刀口工作温度不到40℃，能降低高温对创口的二次损伤，同时术中能根据阻生齿角度和周围组织情况选择多种刀头，具有硬质组织切割识别功能，有利于在狭窄区域内进行精细操作，减少周围神经组织损伤。
综上所述，超声骨刀对下颌阻生齿拔除患者疗效确切，能缩短手术时间，减少出血量和下牙槽神经损伤，改善疼痛和炎症反应水平，证实超声骨刀具有较好的安全性和有效性。
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