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巩应军，汪志平，王晓明，宁晓暄
(1空军军医大学西京医院老年病科，陕西 西安 710032；
2西安交通大学第一附属医院康复医学科，陕西 西安 710061)
近年来，我国老年康复医学也越来越受到医学界的高度重视，但预康复干预在老年慢病、共病以及老年综合征等康复中开展较少。预康复是老年全周期康复中预防老年疾病导致功能障碍的一个重要方面，预康复模式也是老年康复医学模型之一。本文通过对老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)和预康复模式的介绍，以及对预康复模式在老年康复中的需求和获益进行综述,旨在为我国老年康复提供新的思路以及康复方案。
1.1 CGA概述及特点
20世纪30年代末，英国学者MARJORY WARREN首次提出了CGA的概念[5]。CGA是指采用多维度、多学科方法评估老年人的躯体健康、功能状态、心理健康和社会环境状况，并制定和启动干预以保护老年人健康和功能状态，以最大限度地提高老年人的生活质量为目的[6-7]。目前CGA已广泛应用于老年医学的各个领域，是现代老年医学的核心技术之一。
与传统医疗评估模式相比，CGA是以生物-心理-社会-环境的医学模式为依据，以患者而非疾病本身为中心，采用多维度、全面科学的健康综合评估方法[8]。CGA的重点内容在于患者的功能状态及生活质量，及早发现患者潜在的功能缺陷，实施可行的康复治疗策略，最终改善老年人的躯体、功能、心理和社会等方面的问题。
1.2 预康复模式概述及特点
“prehabilitation”(预康复)一词最早并非用于医学术语，报道于1946年的BrMedJ[9]。预康复模式理念最初运用于患者术前的运动干预，目前对预康复尚未有明确定义[10]。2001年KEHLET和WILMORE教授共同提出“加速康复外科”(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念[11]，目的是加速患者的术后康复进程，现已应用于多学科领域。最近研究显示，预康复模式是作为ERAS术前优化而提出的术前管理的新策略，注重术后康复的质量而非速度[12]。预康复对老年人外科(如心血管、骨科以及癌症等)手术患者具有积极促进作用，但目前关于老年慢病、多病共存和老年综合征等患者的预康复方面的研究相对缺乏。
预康复以多学科合作为基础，通过对患者全面的综合评估，作用于康复期之前，综合运用各种手段，能够帮助患者建立良好的康复理念和正确的活动模式。预康复模式运用于老年全周期康复中，旨在预防或降低老年疾病及其他因素所导致的功能障碍，从而促进健康老龄化，并为老年康复提供新思路。
1.3 基于CGA的预康复模式
康复评定是康复治疗的重要组成部分，在康复医疗领域主要使用“国际功能、残疾与健康分类”(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)理念模式对患者的功能和残疾状况进行评定。一项前瞻性多中心队列研究显示，ICF用于康复期的老年患者中，能够对患者的功能状态进行全面的判定并制定康复目标，但并不包括除功能之外的其他方面，因此，不能全面地反映老年患者的其他医学信息[13-14]。
对患者疾病和功能的全面评估是预康复治疗的基础，而CGA是对老年患者的医学、心理、功能、社会、经济和环境等方面进行多学科、多层面评估的过程，故CGA在老年全周期康复服务体系中处于重要位置。袁新等[15]研究发现，CGA对老年慢病患者的老年综合征发生风险有较高的应用价值，起到早期预测及康复干预作用。2017年中华医学会推出的《老年综合评估技术应用中国专家共识》指出，对于CGA结果提示老年综合征高危人群，建议启动老年多学科团队管理模式(multidisciplinary management of geriatric syndrome，MMGS)，以CGA工具为手段，不定期地对老年患者疾病和功能状态做全面评定[16]。因此，CGA结果是预康复介入的关键依据，也是预康复模式中的一项关键技术。MMGS也与外国学者提出的多学科合作预康复理念相切合[17]，通过构建多学科预康复团队可以丰富预康复的内容。
2.1 预康复在老年心血管疾病患者中的需求与获益
因老年心血管疾病患者身体基本状态处于相对较差水平，所以成为预康复研究的重点对象[18]。然而随着对“双心”健康的关注不断提高，传统的医疗评估无法较全面地反映老年人精神心理、躯体功能状态及社会环境等问题，需要一个能够全面评估老年人状态的方法。因此，CGA技术应用于老年心血管病患者，能更早地发现可能存在的潜在问题。一项研究回顾性分析了114例心脏手术患者术前衰弱评分是否影响术后心脏康复的完成，研究发现,与健壮患者相比，术前衰弱状态的心脏手术患者在术后完成心脏康复的可能性要低得多[19]。WAITE等[20]研究表明，因心血管疾病需择期手术的老年体弱患者相对于年轻患者更应该实施预康复。也有专家指出[21]，防治康养4S服务体系与预康复模式相融合，重视预康复与心脏康复一体化发展，并不断提高老年患者健康和慢病管理能力。
预康复在心血管疾病中的获益主要体现在减缓和抑制动脉粥样硬化的进展，预防由老年心血管疾病导致的生理、心理、活动和参与能力等障碍的发生发展。一项以探讨术前预康复干预使用为研究目的的前瞻性单中心临床试验，共观察了36名患者，其中22名患者参与了预康复临床试验研究，其中约91%的患者(n=20)在术前完成了每周3次的运动，研究发现预康复可以显著提高患者的运动能力[20]。通过有效的预康复干预措施[22-23]，能降低老年心血管疾病患者的静息心率和减少心血管事件的发生，并且在体力活动时心脏负荷更轻。运动康复干预可以提高心血管适应能力，减轻心衰症状,并可预防高血压、冠心病的发生和发展[24]。
授课后的阅读和写作效果测试，分别在大三118名学生的两次期末考试中进行。上学期期末考批判性阅读，题目是一篇来自《高级英语》教程的关于教育心理学的论文(Sexism In School)，该文语言通俗，词汇和语法难度中等。题目要求写出该文摘要，摘要包括论点，论证方式和写作目的等，这比开课前的阅读测试项目多二项。三项都对为优良；
论点+论证方式或论点+写作目的二项对为及格；
论点没找对为不及格。结果表明：9%达到优良;49%达到及格；
42%为不及格。也即58%达到了及格以上，与开课前比较，批判性阅读能力得到了显著的提高。
2.2 预康复在老年综合征患者中的需求与获益
老年综合征不仅是引起老年人患病和死亡风险增加的易感因素，而且还预示着住院可能性的增加、残疾加重和预后恶化等，这些都直接影响着老年人的躯体功能[8]。故而针对老年综合征患者，要早期进行CGA，并积极采取预康复干预措施，这样才能有效地减少危险因素，降低老年综合征的发生率。预康复模式对维持老年健康、预防和延缓因老年综合征导致的功能损害意义重大。
衰弱是老年人特有的综合征，老年衰弱可以通过预康复干预得到改善，尤其是处于衰弱前期的患者[25]。胡安梅等[26]研究发现，给予衰弱前期的老年人3个月的营养及预康复干预后，5项衰弱指标(体质量、步速、握力、自评疲乏度、活动量)均显著改善。以上结果与国外学者的研究一致[27]。这说明预康复干预可显著改善或延缓衰弱患者的身体功能恶化。
老年人跌倒是多因素共同作用的结果，预防跌倒一直是老年康复研究的热点及重点。大量证据表明，通过康复综合干预，可改善认知、平衡、步行能力等，从而降低老年人跌倒风险[28]。
肌少症也是一种与年龄增长相关，以进展性、广泛性的全身骨骼肌质量和功能丧失为特征的老年综合征[29]，应进行早期预康复干预，从而避免不良预后。生物学及临床证据显示，营养干预可以改善老化肌肉卫星细胞功能，而运动对卫星细胞功能的调控也有直接影响，并且综合康复对策能明显减少肌少症患者肌肉状况的产生[30]。
2.3 预康复在老年外科手术患者中的需求与获益
随着医学技术的进步，选择外科手术被越来越多的老年人所接受，但手术压力给老年人带来了更多的负面影响，术后无法恢复功能的可能性增加。术前的身体状况对术后功能恢复起重要作用，较差的术前生理和心理储备是导致术后严重并发症和致残的危险因素[31]。所以，老年围手术期患者进行CGA，并依据CGA结果进行预康复干预，对促进术后功能的恢复具有重要意义。
预康复干预模式能够缓解手术应激反应以及增强患者的生理储备，优化老年人术前身体状况，是围手术期重要的干预措施[17]。一项meta分析研究表明，术前预康复训练，可减轻术后疼痛，减少并发症及缩短住院时间[32]。国内一篇小样本(n=1 213)meta分析了预康复训练对全髋关节置换术后关节功能的康复效果，研究表明预康复治疗可以改善起立-行走计时测试评分和髋关节活动度，并且减轻患者术后疼痛及减少并发症[33]。因此，预康复模式对老年外科手术患者具有重要意义。
2.4 预康复在老年癌症患者中的需求与获益
癌症发病率在40岁之后开始快速升高，80岁达峰值，预期寿命达85岁时，累计患癌风险高达36%，并且体能状况更差的高龄癌症患者术中应激反应明显，术后并发症风险更高[34]。目前已有指南推荐对老年肿瘤患者常规进行CGA[35]，依据CGA结果分层为患者制定相应治疗方案及预测预后。癌症预康复是指作用于癌症诊断至急性期治疗开始的整个过程，以促进身心健康和降低并发症发生率为主要目的[36]。
LEONG等[37]研究发现，多种不同种类癌症均适合预康复介入，但是更适合需要术前新辅助放化疗的患者。一项对比直肠癌术前新辅助化疗预康复的对照研究共纳入39名患者，22名患者进行了6周的术前预康复训练，其他17名患者作为对照组，结果显示新辅助治疗后患者的氧摄入和乳酸盐阈值迅速下降，通过预康复干预，患者身体状况明显提升，而对照组则无明显改善[38]。老年癌症患者获益主要体现在有相应疗效、具有经济性、改善身体功能状态、可减轻家庭和社会负担等方面[34]。SHANNON[39]研究证明，预康复可改善老年肺癌患者肺功能和降低术后并发症的发生率。
目前外科预康复干预多采用“三联预康复模式”方案，即术前联合运动、营养和心理干预[34]。运动对慢病有独特的预防和治疗效果，能降低慢病的总死亡率[21]。其主要内容包括热身运动、有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练以及其他功能性训练[22,24,38]，并且不同运动方式对降低老年人残疾风险的效果不同[40]。运动方式应根据患者个人兴趣及运动能力而选择，如快走、慢跑、功率自行车和游泳等[30,38]。运动强度和频率多项研究各不一致，但习惯性的运动对维持功能独立性有重要作用，如中等强度的运动每周150～180 min，可以降低老年人功能障碍和残疾风险[40]。有研究推荐最佳运动频率为2～3次/周，每次约60 min，包括5～10 min热身运动，30 min有氧训练，10～20 min抗阻训练及5～10 min放松活动[41]。合理的预康复干预基于CGA，运动康复前通过对老年患者实施CGA，进而做出运动风险评估和危险分层，为运动处方制定提供依据。运动开始时应循序渐进，并在运动过程中予以监管。然而，预康复阶段仅运动干预是不够的，营养不良是在老年慢病、衰弱综合征以及癌症等患者中普遍存在的现象，严重损害了患者的恢复。由于多种因素，老年人的营养摄入往往受到影响，所以对老年人进行CGA，有利于早期识别老年患者营养状况。但是目前尚无老年人营养状态的评定标准，临床上大多采用综合性营养评价指标进行评估，如微型营养评定和营养风险筛查量表评定等。营养不良不仅导致患者住院时间延长，还使功能依赖、感染及死亡率增高，因此基于CGA进行运动干预联合营养支持获益更大[26,37,42]。营养干预不仅改善了营养状况，并且为运动训练提供了保障。老年患者在接受营养支持时，应选择适宜目标量、配方制剂、合适的营养支持途径和给予方法，制定个体化营养支持方案[42]。除以上干预方式外，心理支持也是“三联预康复模式”中的关键。心理评估也是CGA技术不可缺少的一部分，临床推荐采用“9条目患者健康问卷”进行抑郁筛查，此量表应用简便并可自评。汉密尔顿抑郁评定量表和汉密尔顿焦虑评定量表是最常用的他评量表。通过情绪状态评定并进行相应心理干预，不仅能改善焦虑和抑郁等情绪状态，还可以提高预康复自我效能感[17]。有证据证实，健康宣教、引导放松、呼吸技巧、角色扮演和音乐疗法等干预方法对患者情绪问题有积极的改善作用[17，34]。
近年来，国内有学者提出了“五联预康复策略”，是在“三联预康复”基础上，增加了术前教育和药物康复[43]。FERREIRA等[44]在一项随机对照试验中提出了“多模式预康复策略”。有证据表明，多模式干预可能比单项或序贯干预更为有效[45]。因此，探索有利于老年全周期康复的预康复模式，对老年人的健康具有积极的促进作用。
预康复的临床应用价值已在ERAS优化管理中得到证实，从改善患者功能、减少并发症、提高生活质量、减轻家庭负担和社会压力等多方面获益[17,20,33-34,38]。预康复模式也为老年全周期康复提供了新的思路，虽然目前预康复尚未有统一评估和干预标准，但基于CGA的预康复模式应成为老年全周期康复中的核心理念。将预康复模式应用于老年全周期慢病、共病及老年综合征康复中，积极预防因各因素对老年人造成的功能损害，提高老年人生活质量。
我国老年康复还处于起步阶段，老年康复参与率相对较低。建设互联网、物联网等新型预康复模式的老年全周期康复服务是目前患者和社会的迫切需求。随着我国老年康复事业的发展，相信越来越多的老年患者会从预康复模式管理中获益，实现健康、积极和成功的老龄化。
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