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马广博，张盼盼
(安徽财经大学 财政与公共管理学院，安徽 蚌埠 233030)
老年人数增加，生育率降低，人口老龄化严重。在人口老龄化大背景下，老年人群及重度失能人群的照料问题引起重视，为失能人群提供应有的照料是我们打造关怀性社会的一个必要手段。长期护理保险制度的实施维护了失能人群的尊严，解决了老年人群及失能人群的照料问题，促进了社会资源合理分配。
1990年，我国60岁及以上的人口占总人口的比重达到10%，进入老龄化社会。2019年年底，我国60岁及以上人口占总人口的比重已经达到18.1%(1)《国新办举行2019年国民经济运行情况新闻发布会》，国务院新闻办公室网2020年1月17日，http: / /www．Scio. gov. cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh /42311 /42438 /wz42440 /Document /1672021 /1672021．htm? flag =1.，失能及半失能老年人数已经超过4000万[1]，我国60岁及以上人口占总人口的比重在近30年间已经增长了8.1%，失能人口数量庞大，我国老年化速度发展加快。我国有关老年人照料的法律法规出台较晚，2012年青岛市率先建立起有关城镇职工和城镇居民的长期医疗护理保险制度，将医疗和护理分开。2015年，青岛市扩大了医疗护理制度的覆盖范围，将覆盖人群从城镇转移到城乡。2016年，人社部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定了15个试点城市。2020年，我国长期护理保险试点城市在原先的基础上增加至29个，覆盖人群达到1.34亿，其中152万人享受到长期护理保险待遇[2]。
我国长期护理保险制度在“后起步”背景下快速发展，但是在发展过程中也存在失能等级鉴定标准缺乏统一性，筹资方式差异化，长期护理保险与其他社会保险的衔接不够紧密，农村长期护理保险制度缺失等问题。长期护理保险制度在试点时存在的一系列问题以及我国农村长期护理保险制度的缺失，都迫切地需要我们对长期护理保险制度进行完善。在首批试点城市中，部分试点城市，如青岛市、上海市、南通市的长期护理保险制度模式发展较为成熟，具有特色，值得借鉴。对我国长期护理保险制度试点现状进行研究，可以有效的了解我国长期护理保险制度试点状况和存在的不足。对我国典型试点城市长期护理保险制度方案进行研究，可以为其他试点城市完善本地区长期护理保险制度贡献新的思路。
长期护理保险制度自实施以来受到学者们的广泛关注，主要聚集在长期护理保险筹资方面和在长期护理保险制度需求的影响因素研究方面。甚至很大一部分学者对农村长期护理保险制度的研究较为关注。
在长期护理保险筹资方面，刘文和王若颖(2020)对我国15个试点城市的筹资效率进行研究，采用DEA以及耦合协调度模型对15个试点城市的筹资效率和协调性进行研究，并为提高筹资效率给出相关建议[3]。不同试点城市长期护理保险筹资机制存在差异，对首批试点城市筹资方案比较分析，多元性、独立性、公平性的筹资模式能够促进长期护理保险筹资机制可持续发展(卢婷，2019；
周磊等，2019；
海龙等，2020)[4-6]。汤薇和粟芳(2021)构建了现收现付和三种混合筹资模式，对未来20年间长期护理保险筹资费率和缴费额进行仿真测算研究，在相同的筹资模式下，城镇职工缴费率低于城乡居民，缴费额高于城乡居民，为了减少政策支出缺口，降低运营初期成本，建议城镇职工选择混合筹资模式，城乡居民选择现收现付筹资机制[7]。
在国际视角下，国外长期护理保险制度的成熟经验为我国长期护理保险制度的发展提供了参考。姚兴安和朱萌君(2021)对德国、日本和韩国的融资模式进行横向对比，对该三个国家的制度体系进行系统梳理，认为长期护理保险制度的完善可以从参保对象、护理方案、给付机制以及筹资模式等方面入手[8]。为了化解老龄化带来的社会风险，德国、日本、美国等较为成熟的长期护理保险机制设计成为借鉴的焦点。戴卫东(2011)、王佳林(2019)、尹海燕(2020)结合我国长期护理保险制度实施的现状以及我国国情，对德国、日本、美国长期护理保险制度实施的背景、现状、改革措施、实施效果等进行综合评价，为构建“中国式”长期护理保险制度提供了经验镜鉴[9-11]。
在长期护理保险制度需求的影响因素研究方面，定量研究偏多。曹信邦和陈强(2014)通过问卷调查的方式，获取2700份调查数据，运用Logistic回归模型分析被调查人员长期护理保险需求的影响因素，测算结果显示，地域差距、年龄差异、工作性质、个人收入等因素对长期护理保险制度的需求影响较高[12]。部分学者分别研究了城镇老年人、城镇居民、农村居民长期护理保险制度需求的影响因素，采用多阶段方法进行问卷调查，通过Logistic回归模型、灰色关联模型、广义灰色广联模型等进行分析，发现经济因素中的人均可支配收入和社会保险支出以及非经济因素中的教育水平和健康状况都会对长期护理保险的需求产生影响(周依群，2018；
吕鹰飞等，2020；
覃朝晖等，2022)[13-15]。
在农村长期护理保险制度研究方面，赵昕(2021)认为，空巢化、慢性疾病和失能等是农村实行长期护理保险制度的原因，并且对农村长期护理保险发展的阻碍因素进行分析，如法律制度不够健全，服务供给体系不足，社会组织参与低等，在此基础上对完善农村老年人长期护理保险制度提出相关对策[16]。陈玫和孟彦辰(2020)认为，农村经济发展较落后，失能、失智人群的照料问题亟需解决，农村发展长期护理保险制度非常具有必要性。在农村发展长期护理保险制度有利于化解农村老年人群的医疗护理和生活照料等方面的难题。从筹资和服务给付方面进行改革有利于快速推进农村长期护理保险制度的发展[17]。荆涛和张一帆(2015)分析了农村实施长期护理保险制度的可及性，如失能人群数量多，老龄化和空巢化严重，护理人员不足，医疗保障水平低等。在老龄化程度加深的情况下，农村失能人群照料问题日益严重，国家应该加大对农村长期护理保险制度的政策支持力度，培养农村护理人才，加大政策的宣传力度等[18]。
上述学者主要集聚于对长期护理保险制度的热点研究，在长期护理保险制度各领域阐述了自己独到的见解。无论是从我国长期护理保险制度的筹资方面出发，还是聚焦于国内外对比研究和长期护理保险制度需求的影响因素研究，都系统全面地描写我国长期护理保险制度的现状和未来发展方向。农村地区经济发展的特殊性使得农村长期护理保险制度的研究依然受到关注，并且是未来研究的重点方向。本文在前人研究的基础上进行了创新性研究，不仅研究了我国长期护理保险制度在试点城市实施的现状，并且针对国内试点城市中长期护理保险制度实施较为出色和有效的典型模式进行阐述和借鉴。
我国长期护理保险制度的实施有效化解了社会老龄化风险，为失能人员的生活和医疗提供了保障。但是各试点城市长期护理保险制度的实施也存在一定的弊端，如失能鉴定标准缺乏统一性，筹资方式差异化，长期护理保险与其他社会保险的衔接不够紧密，农村长期护理保险制度缺失等。长期护理保险是我国社会保险之一，能够有效应对老龄化，解决失能人群的照料问题[19]。分析长期护理保险制度在我国的实施现状，能够了解长期护理保险制度在我国的实施情况、遇到的瓶颈以及有效的应对措施。
(一)失能鉴定标准缺乏统一性
建立统一的失能评估标准是失能人员获得对应保障的前提，是制度有效开展的强力支撑，直接体现了国家实行该制度的强度和深度[20]。我国长期护理保险制度在实行过程中有关失能等级的鉴定标准不统一，部分城市采取巴氏量表法进行评估，失能人员享受长期护理保险待遇的巴氏量表评分存在差异，部分城市采取自主研发的评估工具进行评估，评估内容自主性更强，这在一定程度上导致失能人员享受长期护理待遇的起点存在差异。
部分试点城市自行建立失能人群评估体系，失能人员享受长期护理保险待遇的失能等级由相关人员自行规定。国外典型国家如德国和日本对失能人员等级评估采用全国统一的方式，避免出现管理上的困难。巴氏量表和卡氏评分是国际上常用的失能评估方案，各个国家根据巴氏量表和卡氏评分中不同的鉴定标准以及鉴定项目作为评估标准，满足本国的需求。部分地区自行设立鉴定评估方案，无准确的参考标准，主观随意性较强。各个城市采取的失能等级鉴定方法存在差异，对于参保人员而言，会出现享受保障的起点不公平；
对于相关机构而言，会增加管理的复杂性。
(二)筹资方式差异化
长期护理保险制度的筹资问题一直处于制度构建的核心地位[21]，资金是长期护理保险制度可持续发展的重要支撑。定额筹资、比例筹资以及混合筹资模式是各试点城市在实施长期护理保险制度过程中较为常见的。
石景山市、天津市、安庆市、重庆市等采取定额筹资的方式，定额筹资金额在40元—240元区间内波动，石景山市和天津市长期护理保险参保人员每年需分别缴纳180元和240元。安庆市每人每年需缴纳40元，重庆市规定职工医疗保险参保人员每年需缴纳150元。定额筹资方式实施较方便，但是缺乏灵活性，并且各个区域间筹资差距大，对筹资力度以及享受待遇的公平性产生影响。晋城市、盘锦市、承德市等主要采取比例筹资的方式，比例筹资主要以上一年度工资总额、医疗保险基金、人均可支配收入等作为缴费基数，按照一定的比例进行缴纳。该方法能够立足于本地的实际情况，但考虑的因素比较多，实行起来较复杂。混合筹资的典型代表城市有长春市、呼和浩特市，长春市和呼和浩特市将城镇职工和城乡居民分开进行筹资，城镇职工采用比例筹资的方式，城乡居民采用定额筹资的方式进行缴纳。混合筹资考虑到不同人群的需求，但是国内有关这方面的法律法规还不够成熟，实行起来没有统一的标准，涉及的人群难以细化。筹资方式的差异会导致长期护理保险制度筹资水平不一，参保人群享受的服务待遇水平层次化，地区间缴费差距较大。
(三)长期护理保险与其他保险衔接不够紧密
长期护理保险在实施过程中，和其他保险之间的界限没有明确划分，存在与其他社会保险衔接不够紧密的现象，如长期护理保险和医疗保险、养老保险账户之间的金额如何划分没有明确界定，长期护理保险涉及的护理服务项目哪些应纳入医疗保险报销范围，哪些属于长期护理保险报销范围没有做出明确的界定。将长期护理保险与其他社会保险进行衔接，可以更好的发挥各个保险的功能、明确报销范围，合理划分各个项目的归属区间，将那些属于医疗保险范围的由医疗保险来进行报销，属于工伤保险范围则由工伤保险来处理，以免发生各种险种重复报销的情况，导致资源浪费。不同的社会保险各尽其能，平衡利用，避免某种社会保险资金被过度使用，某些社会保险资金结余过多。各个地区在制定相关政策时，对于服务项目归属和费用结算问题要明确说明，防止政策执行过程中出现项目划分不清，资源浪费的现象。
(四)农村长期护理保险制度的缺失
在长期护理保险实施过程中，大部分试点城市只是将城镇职工和城镇居民纳入其中，关于农村居民，大部分试点城市将其排除在外。农村老人及失能人群在长期护理保险制度的推行中被忽略，但农村地区特殊的发展状况对长期护理保险制度的需求度更高。
在快速城市化的背景下，大量的年轻人进城打工，使得农村空巢老人的数量增多，依靠家庭养老变得更加困难[22]。农村失能和半失能人数相对城市而言占比较高，加上农村医疗水平低下，经济发展落后，农村失能人群的生活质量较低，庞大的农村失能人群引发了社会对这一部分群体的担忧[23]。农村大部分人群都是依靠体力劳动来获取生存资源，经过一辈子的劳动，繁重的体力劳动使得大部分人群留下了身体疾病。加上我国老年人口中慢性病患病率较高[16]。农村老年人文化水平总体偏低，健康意识薄弱，在合理膳食这一块缺乏专业的营养师，所以相对城市老年人而言，农村老年人患上慢性疾病的可能性更高，在这背景下，农村长期护理保险制度的实施很有必要。农村长期护理保险制度的实施一方面可以为老年人的生活提供照料，另一方面，将疾病的预防和控制落实到位，为失能老人提供更加健康的生活方式。面对日益困难的农村家庭养老方式，长期护理保险制度在农村实施将会发挥重要的作用。
针对我国长期护理保险制度在各试点城市实施过程中存在的相关问题，可以借鉴部分试点城市的典型模式。青岛市、上海市和南通市始终走在各试点城市的前列，有关长期护理保险的政策较为完善，照料方案具有特色，逐渐形成了自身独特的护理模式，在老年人照料与护理过程中起到了重要的作用。
(一)青岛模式
青岛市为了应对本市老龄化问题，2012年，首次提出了城镇职工、城镇居民医疗照料制度，开辟了我国长期护理保险制度的先河。在长期护理保险制度实施过程中，青岛市始终发挥着“领头羊”的作用。青岛市主要采取巴氏量表法对失能等级进行评估，将那些因疾病卧床6个月以上，巴氏量表评分低于60分的人群纳入保障范围之内，借用国际常用的失能等级评估方案，站在前人的肩膀上进行探索，具有参考价值和科学性。青岛市长期护理保险覆盖对象与德国相似，实行全覆盖的模式，包括城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员，以及参加新农合的农村居民。青岛市长期护理保险制度将农村居民纳入其保障范围，考虑了农村失能人群的需求以及资源分配的公平性。青岛市在“专护”“院护”“家护”的基础上增加了“巡护”，实现四护一体的服务给付形式。巡护主要针对农村重度失能人群，考虑到农村特殊的生活环境以及居民薄弱的健康意识，而为其提供强有力的保障。青岛市在基金的使用上实现了资金的安全和可持续，采用定额、包干的形式购买更多医疗护理服务，与医疗联动的机制，发挥了医疗保险基金对长期护理保险基金的弥补，促进了长期护理保险基金的可持续发展。对于资金的监督，采取医疗保险基金专门机构和长期护理保险定点机构结合监督的方式，保障了资金的安全性。
(二)上海模式
上海市长期护理保险制度的特色在于“政府主导”，将长期护理保险制度纳入社会保障的范围[24]，而大部分试点城市依然选择商业保险第三方经办的方式。上海市老龄化程度较高、老年人口数量多，为了实现参保人群广覆盖且减轻政府财政压力，上海市将长期护理保险制度覆盖人群进行户口性质和年龄的分类。这与日本将长期护理保险参保人群分类别的做法具有相似之处，上海市将长期护理保险参保人群分为两类：第一类为上海市职工基本医疗保险参保人员；
第二类为60周岁及以上的城乡居民医疗保险参保人员。在众多试点城市中，上海市率先将年龄纳入参保条件，并且允许符合规定的城乡居民参保，实现了长期护理保险制度的公平性和民主化[25]。在筹资方面，大部分城市依然选择从医疗保险账户进行划转，但是上海市逐步形成了长期护理保险独立账户，将医疗保险基金划转的金额转入长期护理保险基金专用账户，专款专用。医疗保险基金账户和长期护理保险基金账户独立运行，可以更好地实现资金的效益最大化，发挥资金在不同服务领域的功能，各司其职，平稳运转。
(三)南通模式
南通市作为首批长期护理保险试点城市，积极落实国家相关政策法规，南通市和青岛市相似，将巴氏量表评分低于40分作为享受待遇的一个标准，采用国际常用失能等级评估方案。为了满足农村失能人群的照料需求，南通市构建了“9073”养老服务模式，即提倡居家养老模式在长期护理保险照料中发挥90%的功能、社区养老服务模式和机构养老服务模式分别发挥7%和3%的功能，使得农村失能人群无需离开居民地便可以享受照料。长期护理保险制度实行后，南通市采取“政府主导、保险公司运营以及护理服务公司服务”三位一体的运营模式。注重发挥市场的作用，与第三方机构进行合作，将长期护理保险资金筹资压力分散化。南通市长期护理保险制度借助医疗保险制度，但不依赖医疗保险制度，形成独立的第六险。在长期护理保险资金筹资中，充分发挥社会、政府、个人的作用，建立起照护保险与医疗保险同步的参保机制和政府补贴、医保统筹基金筹集、个人缴纳、社会捐助“四源合一”的多元筹资机制。
上述三个典型试点城市在长期护理保险制度推行的过程中都具有自己的特色。青岛市在制度的推行过程中更加注重农村地区老年及失能人群的状况，实施了“四护一体”的服务给付形式。上海市在老年人口数量众多的背景下，通过年龄分类将城乡居民包含其中，使得覆盖公平性的同时也减轻了政府的财政负担。另一方面，上海市率先将长期护理保险制度纳入社会保障的范围，明确长期护理保险与其他社会保险的界限，将长期护理保险账户与医疗保险账户独立，使得职责更加清晰，推动了制度的发展。南通市的“9073”养老服务模式，充分了考虑了老人的实际需求，继承了传统“落叶归根”的思想。居家服务一方面给老年人的生活带来了便捷，足不出户便可以享受到服务，尤其是农村失能人群，面对落后的医疗条件和交通条件，无需去往县城或其他城市，在家便可被照料。另一方面，被护理人员不用离开熟悉的环境重新适应新的环境，具有足够的归属感和安全感。青岛市、上海市和南通市在长期护理保险制度推行过程中独特的试点方案为其他试点城市和新增试点城市制度的实施带来了借鉴。
长期护理保险制度为我国失能人员、以及老年人群的照料提供了制度支撑以及费用的补偿，虽发展历程较短，发展过程中存在相关问题，但是总体发展趋势较好，前景可观。
我国现行长期护理保险制度在实施过程中存在失能等级鉴定标准缺乏统一性，筹资方式差异化，长期护理保险与医疗保险边界划分不清，农村长期护理保险制度缺失等问题。但是部分试点城市的实施模式较为实用且完善，比如，青岛市和南通市以巴氏量表评分作为失能等级评定的标准；
南通市建立了“四源合一”的多元动态筹资机制；
上海市将长期护理保险纳入社会保障的范围，将医疗保险基金划转金额转入长期护理保险基金专用账户中，专款专用；
青岛市在专护、院护、家护的基础上增加了“巡护”，实现了“四护一体”的服务给付形式，将农村失能人群考虑其中。不同试点城市间的制度发展存在差异，但可以相互借鉴。
