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刘彩虹 向晋涛
快慢(F-S)型房室结折返性心动过速(AVNRT)少见,约占AVNRT 的5%[1]。笔者在分析动态心电图时发现2例F-S型AVNRT,因同时合并房性并行心律(简称房并)和室性并行心律(简称室并),根据其相互作用和影响的心电图特征提供佐证而确诊,报道如下。
例1 患者男性,70岁,因发热、头疼伴咳嗽3天,拟“肺气肿”收治入院,患者心率过快,为明确心律性质,采用DMS公司生产的动态心电图记录仪行24 h的动态心电图检测。如图1上图为该患者的24 h时间(t)-RR 间期散点图,下图左图为24 h Lorenz-RR 散点图,图形特征提示为窦性心律合并房并和室并,以及快速性心动过速。为更明确房并和室并的诊断,笔者通过动态心电图散点图自动和手动分析框取有典型特征时间段的t-RR 散点图,生成其相应的图1下图中图、右图的Lorenz-RR 散点图,其呈现为典型的“△形”和“Y 字”型特征,符合并行心律诊断的图形特征[2－3]。再采用t-RR 散点图逆向技术[4],逆向出比较典型的心电图片段如图2～4。①心动过速可由房性早搏(简称房早)或室性早搏(简称室早)诱发;诱发心动过速的房早形态与心动过速时的P波形态不一致。②心动过速发作时,Ⅱ、V5导联上呈现为规则性的P－-QRS的波形(下壁导联均为负向P波,因篇幅所限,仅列出Ⅱ、V1、V5导联),偶尔出现形态不一致的P波,但不影响心动过速的频率。因为患者有房并存在或窦性P波发生,形态不一致的P波考虑为“心房夺获或融合”。③室早发生前后的心动过速的频率不变,如心动过速是折返引起,则心室肌未参与折返环路。根据上述3个特征或特性,笔者推测该心动过速为F-S型AVNRT。
图1 例1的24 h t-RR 散点图及Lorenz-RR 散点图和选择的两个时间段的Lorenz-RR 散点图
图2 从例1的散点图逆向出的片段(22:12:55)心电图
图3 从例1的散点图逆向出的片段(18:34:18)心电图
图4 从例1的散点图逆向出的片段(01:06:36)心电图
例2 患者女性,43岁,因恶心欲呕5天,门诊以“颅内感染?”收治入院,完善动态心电图检查,采用DMS公司生产的动态心电图记录仪,行24 h动态心电图记录。如图5上条图为该患者24 h t-RR 散点图,下图左图为24 h Lorenz-RR 散点图,中图、右图分别为选择的特点时间段的Lorenz-RR 散点图,此例与例1有相同的心电散点图的图形特征。诊断房并和室并[2－3]。再采用t-RR 散点图逆向技术[4],逆向出比较典型的心电图片段如图6～8,与例1患者的心电图类似,故亦诊断为F-S型AVNRT。
图5 例2的24 h t-RR 散点图及Lorenz-RR 散点图和选择的两个时间段的Lorenz-RR 散点图
图6 从例2的散点图逆向出的片段(16:14:37)心电图
讨论 文献[5]报道下壁导联呈负向P波且位于QRS波之前的室上性心动过速有3种类型。最多的是隐匿性慢旁道参与的折返性心动过速;其次是F-S型AVNRT(少见型)和低位性房性心动过速。其发生的机制见示意图(图9)。本文2例诊断为F-S型AVNRT,其理由如下:①2例患者均合并有房早和室早,并且在心动过速发作过程中发生的房早和室早可不干扰心动过速的发作过程和频率,说明心房和心室均未参考折返环路,排除心房和心室参与了折返环的隐匿性慢旁道参与的折返性心动过速。②两例房早和室早均可诱发心动过速,诱发房早的P波形态与心动过速发作时的P波形态不一致,且房并或窦性P 波可不干扰心动过速的频率和过程,排除了邻近房室结的低位房性心动过速的可能性。
图7 从例2的散点图逆向出的片段(09:19:01)心电图
图8 从例2的散点图逆向出的片段(19:34:50)心电图
图9 3种类型的下壁导联呈负向P波且位于QRS波之前的室上性心动过速发生机制示意图
动态心电图大数据的散点图分析方法,能通过散点图的形态特征明确异位搏动的性质,而逆向出的特征心电图说明节律的形态和互相作用的表现,再结合现有的心电图理论和知识,便能明确心律失常的性质,本文2例即是在大数据分析的基础上明确的诊断。
本文报道2例F-S型AVNRT 均未行电生理检查和射频消融治疗,原因是病人拒绝进行相关的检查和治疗,笔者分析可能与心动过速的频率不快(130 次/分),P 波位于QRS之前,房室顺序收缩引起的症状轻微有关。
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