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李 强，许长宝，赵兴华，李武学
（郑州大学第二附属医院泌尿外科，河南郑州 450000）
经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗上尿路结石的首选方案之一[1-3]。随着内镜技术的快速发展以及微创化观念的不断提升，PCNL 逐渐趋于微创化和无管化，各种新型的小通道PCNL 相继问世[4]。其中我国自主研发的超微通道经皮肾镜取石术（super-mini PCNL，SMP）是一种通道为F10～14 的新型PCNL，为上尿路结石的治疗提供了全新选择。多项研究显示，SMP 在保持结石清除率（stone-free，SFR）的同时具有出血更少、疼痛评分更低、住院时间更短和无管化率更高等优点[5-8]。与传统PCNL 一致，SMP 理想结果是，最少的并发症发生率，达到无石状态。然而由于SMP 是一种新兴手术方式，国内外对其研究相对较少，尚无其SFR 影响因素的相关报道。本研究旨在探讨影响SMP 的SFR的术前因素，对SMP 方案的选择及术后SFR 的预测具有一定的指导意义。
1. 1 临床资料回顾性收集2017 年3 月-2021 年9月于郑州大学第二附属医院泌尿外科接受SMP 的上尿路结石患者257 例的临床资料。纳入标准：①接受SMP 治疗且诊疗过程标准规范；
②临床资料完整。排除标准：①联合其他碎石手段；
②分期手术；
③存在手术禁忌证；
④临床资料不完整。共计257 例患者被纳入研究，所有患者均顺利完成手术。其中男性171 例，女性86 例；
左侧126 例，右侧131 例；
平均年龄47.47（5～93）岁。收集患者的术前资料包括：一般资料、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、术前是否穿刺造瘘、术前是否留置DJ 管、有无尿路感染、是否肾功能不全、有无解剖畸形、有无肾积水、结石侧别、结石负荷、结石形态与分布、结石密度、皮肾通道距离、药物治疗史等情况。其中药物治疗史定义为此次患病期间使用排石类药物。肾功能不全定义为术前肾功能检查肌酐≥133 mmol/L。根据术前泌尿系B 超有梗阻表现，肾集合系统分离20～＜30、30～40、＞40 mm 分别被定义为轻度、中度、重度肾积水。结石负荷以术前CT 资料计算的结石体积进行描述（结石体积=长×宽×高×1/6）。结石形态与分布根据结石形态、结石位置和累及肾盏等因素分为4 级（表1）。结石密度通过术前CT 圆形感兴趣区平均CT 值表示。皮肾通道距离使用术前CT 从结石中心（多发结石，选择最远处结石）至皮肤三条线（水平线、45°线和垂直线）距离的平均值表示。所有SMP 手术均由科室2 位临床经验丰富的高年资医师按规范化流程完成。本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准通过。
表1 上尿路结石形态与分布分级
1. 2 手术方法患者取截石位，全身麻醉满意后，输尿管镜下留置F5 输尿管导管至患侧肾盂，制造人工肾积水。改俯卧位（部分斜仰卧位），B 超引导下穿刺目标肾盏，置入斑马导丝，使用筋膜扩张器逐级扩张至F12，置换F12～14 特制金属鞘，连接“卜”形鞘。使用超微通道经皮肾镜，搭配550 μm 光纤，设置功率2.0～3.0 J，16～25 Hz，直视下碎石，同时利用“卜”形鞘负压吸引结石碎屑。结石取净后留置尿管，根据术中情况决定是否留置肾造瘘管和输尿管支架管。
1. 3 评价指标与分组术后第1 天复查KUB（非透光结石行CT 检查），了解有无结石残留。无结石残留定义：①肾脏内无残留结石碎片；
②存在≤2 mm，无症状、无阻塞性、无感染性的残留碎片。根据有无结石残留，患者被分为清石组（227 例）和残石组（30 例）。
1. 4 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，使用独立样本t检验；
计数资料采用χ2检验，以例（%）表示；
采用二分类logistic 回归分析法分析影响SMP 的SFR 的术前因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2. 1 单因素分析结果单因素分析清石组和残石组患者的患肾手术史、术前穿刺造瘘、解剖畸形、结石负荷、结石形态与分布在清石组和残石组间，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表2 SMP 术后清石组与残石组患者临床资料比较 [例（%）]
2. 2 多因素回归分析结果将单因素分析有统计学意义的变量纳入二分类logistic 回归分析。多因素分析结果显示，存在解剖畸形、结石形态与分布高分级（Ⅱ级、Ⅲ级）、结石负荷大（≥8 000 mm3）为SMP 术后结石残留的独立危险因素（P＜0.05，表3）。
表3 影响SMP 结石清除率的多因素分析结果
续表2
目前已知可能影响PCNL 的SFR 的因素包括：结石负荷、结石位置、结石形态、结石密度、结石数量、累及肾盏数、肾积水程度、皮肾通道距离、解剖畸形及治疗史等[9-13]。由于内镜技术的高速发展、碎石装置的更新迭代以及SMP 与PCNL 的巨大差异性，SMP 的SFR 的影响因素与传统PCNL 相比可能存在较大的差异。鉴于国内外尚无SMP 的SFR 影响因素的相关报道，本研究通过回顾257 例行SMP 手术患者的临床资料，探讨了影响SMP 的SFR 的术前因素，得到了造成SMP 术后结石残留的独立危险因素，对SMP 方案的选择及术后SFR 的预测具有一定的指导意义。
多项研究证明，结石负荷是造成PCNL 术后结石残留的最重要因素之一[11-15]。与既往研究结论保持一致，本研究显示，较大的结石负荷（≥8 000 mm3）是SMP 术后结石残留的独立危险因素。此外，本研究使用了结石体积来描述结石负荷，而既往研究更多使用结石最大径或结石最大截面积来描述结石负荷。根据最新研究显示，结石体积较结石最大径或最大截面积具有更好的预测作用[16-18]。
在S. T. O. N. E. 评分系统[11]和SHA. L1N 评分系统[13]中，皮肾通道距离与SFR 相关。有研究者认为，穿刺通道越长，对肾实质损伤越大，增加了术中出血的风险，从而增加了碎石的难度，导致结石残留[14,19]。本研究显示皮肾通道距离与SFR 无明显关系。可能由于SMP 相较于传统PCNL 具有穿刺通道更小、出血更少的优点，一定程度避免了因出血增加造成的结石残留。
在S. T. O. N. E. 评分系统[11]和SHA. L1N 评分系统[13]中，肾积水程度与SFR 相关。一方面，中重度肾积水解除后，可能出现黏膜渗血、解剖结构不清，从而造成手术视野受限，降低SFR；
另一方面，一定程度的肾积水有利于穿刺，且积水肾皮质较薄，出血风险较低，有利于清石。本研究显示，肾积水程度与SFR无明显关系，可能与以下几个方面因素有关：①SMP具有2 套独立的灌流通道，一定程度提高了手术视野的清晰度；
②SMP 具有穿刺通道更小，出血更少的优点；
③术前常规建立人工肾积水，一定程度降低了无或轻度积水肾的穿刺难度。
一些研究显示，结石CT 值越高，SFR 越低[11,13]；
另一些研究则显示，结石CT 值与SFR 无明显关系[14,20]，本研究结果与后者一致。结合既往研究猜测，这可能是由于气压弹道、超声及钬激光等碎石装置的广泛应用，提升了清石效率，一定程度削弱了CT值对SFR 的影响。而本研究采用了大功率钬激光碎石系统，术中可根据结石的密度调节能量与频率，对高密度结石同样有较高的碎石率。
对于结石的形态与分布，既往的研究使用了不同的方法进行描述。Guy’s 肾结石分级系统[9]通过分级的方法对结石位置、结石形态及是否单发进行描述；
S.T.O.N.E. 评分系统[11]通过评分的方法对受累肾盏数进行描述；
SHA.L1N 评分系统[13]通过评分的方法对受累肾盏数及结石的解剖分布进行描述。本研究根据结石形态、结石位置和累及肾盏等因素，将结石的形态与分布分为4 级，能够更加全面准确地对其进行描述。研究结果显示，结石形态与分布高分级（Ⅱ级、Ⅲ级）是SMP 术后结石残留的独立危险因素，与既往研究结论保持一致。
本研究模型基于单中心的数据，且纳入研究对象有限，可能存在选择偏倚，有待进一步扩大样本量，提高结果的可靠性。
综上，存在解剖畸形、结石形态与分布高分级（Ⅱ级、Ⅲ级）、结石负荷大（≥8 000 mm3）为SMP 术后结石残留的独立危险因素。通过对患者术前变量资料的评估，可以决定SMP 方案的选择，同时可初步预测SFR。受限于样本量，有待扩大样本后，建立更加精确的回归模型。
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