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黎容清 江岱琪 李红丽 蓝灵芝 黄京华 周小梅 黎建绪
广西医科大学附属肿瘤医院放疗科，南宁 530021
经外周置管中心静脉导管(PICC)是肿瘤患者常用的静脉给药途径，其中PICC相关性静脉血栓(PICC-CRT)是严重的并发症之一〔1〕。肿瘤患者PICC血栓与置入静脉、导管直径、导管尖端位置、年龄、肿瘤分期、既往血栓病史、活动量少、肥胖、血红蛋白低、活化部分凝血活酶时间短( APTT)等风险因素有关〔2-3〕，个体之间存在差异，置管后产生的血栓风险等级不同。因此，如何对不同的肿瘤患者留置PICC导管后进行护理干预，降低血栓的发生率显得尤为重要。我院自2019年1月起应用霍玉青〔4〕的改良《PICC相关静脉血栓风险评估表》(简称《改良评估表》对肿瘤患者置入PICC导管后筛选出低风险、中风险和高风险三个血栓风险等级，针对不同等级的患者实施不同的护理干预措施预防血栓的发生，取得了较好的效果。
1.1 一般资料
本研究经过医院PICC小组的同意和伦理委员会的审核。纳入标准：①PICC置管适应证，年龄≥18岁，置管前经彩色多普勒超声检查排除上肢静脉血栓。②自愿参与研究，并签署置管同意书及知情同意书。③在我院置管中心在超声引导下改良塞丁格技术置入PICC导管(巴德三向瓣膜，型号4Fr)。④置管后经X线胸片检查，确定导管末端位于上腔静脉。⑤带管60 d以上，并在我院进行导管维护。(6)置管时、导管维护及未诊断血栓前不使用抗凝剂。排除标准:①不愿意参与本研究患者。②无自理能力患者。③凝血功能障碍患者。④病情变化不能继续参与研究患者。选取2019年1月至2021年2月在我院留置PICC导管进行放疗同步化疗肿瘤患者540例，使用血栓风险评估表筛查风险等级，按血栓风险等级中的低风险、中风险、高风险分别排序号，再按序号，单号分为观察组，双号为对照组，每组各风险等级90例。观察组270例，男136例，女134例；
年龄19～68岁，平均(57.80±11.35)岁；
鼻咽癌83例，上颌窦癌术后21例，下咽癌术后19例，喉癌术后17例，肺癌15例，食管癌17例，结直肠癌35例，结直肠癌术后31例，胃癌术后9例，宫颈癌23例。对照组270例，男133例；
女137例，年龄24～74岁，平均(57.79±11.36)岁，鼻咽癌82例，上颌窦癌术后22例，下咽癌术后18例，喉癌术后18例，肺癌15例，食管癌16例，结直肠癌34例，结直肠癌术后32例，胃癌术后10例，宫颈癌23例。两组患者年龄、性别、病种比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1置管及维护要求 两组患者均由我院具有PICC置管资格证并由置管经验的专职护士统一置管，置管后由经过培训的病房护士进行导管维护(带管出院期间，由门诊护士维护)。
1.2.2血栓风险评分 由研究护士在置管前筛选入组患者，根据《改良评估表》〔4〕评估并记录患者疾病类型、既往史、血液指标中的16个二级指标；
置管过程中对静脉条件、置管因素中的8个二级指标进行评估并记录；
置管后24 h评估并记录患者活动及治疗情况的11个二级指标。置管前、置管中及置管后三个评估得分相加为患者血栓风险分值。
1.2.3血栓风险等级确定 风险分值评出后根据低风险≤12分、中风险13～18分、高风险≥19分〔5〕将患者血栓风险分为低风险、中风险、高风险三个等级。各组每个风险等级各90例。护理干预前，两组患者血栓风险分值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者护理干预前血栓风险分值(分，
1.2.4对照组 低风险、中风险、高风险患者，均给予常规护理:①置管后24 h开始，每天使用专用握力球进行置管肢体握拳锻炼，握球力度以使握力球压扁为宜，每次握拳5 s、松拳5 s，交替进行，持续20 min，1次/2 h，5次/d。同时配合进行翘掌、虎掌、转腕等功能锻炼。②沐浴时用干毛巾及保鲜膜或专用防水套保护置管部位，避免敷料被水浸湿。③置管上肢避免受压、过度外展、上举、甩手臂等剧烈运动，避免提5 kg以上重物。④置管后24 h穿刺口使用2%碘伏消毒、更换敷料1次，每周按导管维护常规更换敷料及无针接头，妥善导管固定。穿刺口有渗血、渗液及敷料卷边、松动、潮湿、污染、敷料完整性受损及时更换。每次导管使用前用注射器回抽血，确保导管通畅，每次导管使用后用生理盐水脉冲式冲管后正压封管，治疗间歇期更换透明敷料的同时冲管及封管1次。观察组低风险者给予常规护理；
中风险者在常规护理同时给予干预措施，置管后24 h在置管静脉穿刺口上方5 cm至锁骨下静脉全程血管皮肤投影区，距离皮肤20～30 cm高度(根据患者的温度觉调整高度)，给予华佗牌特定电磁波(江苏医疗用品厂有限公司生产TDP23-XL，电磁波辐射波谱2～25 μm，治疗头直径166 mm，加热器表面温度230°±10%)照射，预热5 min后开始计时，照射20 min/次，间隔6 h照射第二次，2 次/d，连续照射14 d；
高风险者在给予中风险者相同护理干预措施基础上，在TDP照射前先用45%红花酒精棉片(红花10 g加入45%酒精500 ml中浸泡7 d使用，红花酒精棉片以不滴药为宜)敷于置管静脉穿刺口上方5 cm至锁骨下静脉全程血管皮肤投影区，并用保鲜膜覆盖，再给予TDP照射。每次照射结束，继续用45%红花酒精棉片敷于置管静脉全程皮肤投影区并用保鲜膜覆盖30 min。
1.3 观察指标
①血栓发生时间及发生率：置管后第7、14、21、30、60天及拔管前采用德国PHILIPSie3.3彩色多普勒超声诊断仪检查置管静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉，观察静脉内有无实性回声包块。当置管肢体或肩周、肩胛骨下、胸前壁出现酸胀、疼痛、肿胀等不适时，随时行彩色多普勒超声检查以确诊血栓。血栓确诊后，按医嘱给予抗凝处理。上肢静脉血栓诊断标准：管腔不能被压瘪，管腔内有实质性回声，管腔内血流信号充盈缺损，挤压远端肢体血流增强消失或减弱〔6〕。②采用日本东亚XT-1800I全自动血凝分析仪检测两组患者护理干预前与护理干预后14 d血浆D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)及凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。
1.4 统计学方法
2.1 两组血栓形成时间
置管后第7、14、21、30、60天及拔管前彩色多普勒超声诊断出的无症状血栓数与<7 d、7～13 d、14～21 d、22～29 d、30～59 d及60 d至拔管的时间段内患者出现症状后再经彩色多普勒超声确诊的血栓数之和，观察组分别是0例、0例、0例、2例、2例、1例，发生血栓中位时间为43 d；
对照组分别是1例、3例、5例、10例、11例、4例，发生血栓中位时间11 d。护理干预后发生血栓的中位时间，观察组较对照组后移。
2.2 两组血栓发生率
护理干预后发生血栓观察组5例，其中高风险4例(有症状血栓2例、无症状血栓2例)、中风险1例(无症状血栓)、低风险0例，发生率1.85%。对照组34例，其中高风险22例(有症状血栓5例、无症状血栓17例)、中风险12例(有症状血栓1例、无症状血栓11例)、低风险0例，发生率12.59%；
两组血栓发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组血栓发生率的比较〔n(%)〕
表3 两组患者干预前凝血功能
2.3 两组护理干预前FIB、D-D、PT、APTT水平
护理干预前两组患者各血栓风险等级的FIB、D-D、PT、APTT差异无统计学意义。见表3。护理干预后，血栓低风险者FIB、D-D，观察组及对照组稍有降低，PT、APTT稍延长，两组比较差异无统计学意义；
中风险者及高风险观察组FIB、D-D明显低于对照组，PT、APTT较对照组延长明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组患者护理干预后凝血功能
肿瘤患者由于置管前疾病类型、分期、基础疾病、血液化验指标不同，置管过程中置管静脉条件、置管顺利程度及置管后治疗方案、身体活动情况等不同，因而血栓的风险等级也不同〔4〕。《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南》(2019版)指出，血栓应按风险等级分级管理〔7〕。目前，对PICC-CRT相关静脉血栓的预防已得到大家的重视，但较多学者〔8-9〕在置管后未对患者血栓风险进行分级，无差异地给予相同的护理干预措施，导致该重点干预的患者未给予重视或造成人力、物力浪费。因此，肿瘤患者置入PICC导管后有必要先对其进行血栓风险分级，再实施分级护理干预，以更有效的预防或延迟血栓发生，降低血栓发生率，延长导管使用寿命，保证患者治疗需要。
置入PICC导管后，导管长时间留置在于血管内，占据血管腔一定容积，血流速度减慢，血液淤滞。置管时血管内壁受损，释放出大量炎症因子〔10〕，启动了血栓形成、炎症反应和细胞外基质增生的过程，炎性因子通过组织因子和凝血级联反应，激活凝血系统及血小板，血小板释放出黏附蛋白、生长因子、细胞因子等活性介质，血液淤滞加重，诱导血栓形成〔11〕。因此，扩张血管，抑制炎性因子产生，促进血液流动，预防血液淤滞，降低血液高凝状态是预防肿瘤患者PICC相关静脉血栓的关键。《输液导管相关静脉血栓形成中国专家共识》〔12〕临床实践推荐使用物理措施预防血栓发生，红花易溶于酒精溶剂，其红花黄色素和羟基红花黄色素A等成分，能抑制血小板激活因子诱发的血小板聚集与释放，并抑制血小板激活因子与血小板受体的结合，抑制炎性因子产生，从而扩张血管及抗血栓〔13〕。TDP热效应能使血管扩张，白细胞吞噬作用增强，避免炎性因子损伤血管内皮细胞，促进组织和细胞修复及血管上皮生长。红花酒精外敷PICC置管静脉皮肤投影区，同时给予TDP照射，两者有协同作用。Chopra等〔14〕研究发现，血栓发生的平均时间为12.40 d。本研究在置管后24 h，按风险等级分别给予护理干预，持续14 d，血栓发生的中位时间为43 d，较对照组后移，血栓多发生于高风险者，发生率为1.85% ，低于文献报道〔15〕，提示PICC置管后14 d内按风险等级进行血栓护理干预，并加强高风险者干预，能降低血栓发生率。FIB、D-D是临床常用的血栓监测指标，FIB是一种急性时相反应蛋白，可增强红细胞和血小板聚集性，使血液处于高凝状态，导致血栓形成。有研究表明，FIB浓度与静脉血栓发生率及严重程度密切相关〔16〕。D-D是继发性纤溶激活的特异性标志物，其水平上升是体内高凝状态及纤溶亢进〔17〕的重要标志。凝血酶原时间(PT)是检测外源性凝血因子的指标，活化部分凝血活酶时间(APTT)是检测内源性凝血的指标，APTT及PT共同参与机体凝血过程。本研究可见，护理干预后，观察组低风险者FIB、D-D、PT、APTT指标改变不明显，中风险者及高风险者，FIB及D-D指标明显低于对照组；
PT及APTT指标较对照组明显延长，但在正常范围内。本研究结果显示，肿瘤患者PICC置管后，经血栓风险评估分级，按低、中、高风险等级，给予递进式活血化瘀护理干预，能降低血液FIB、D-D含量，延长APTT及PT凝血时间，减轻血液高凝状态，使血液不易凝固成血栓，但未增加出血事件及伤口感染事件。观察组中1例症状血栓患者于置管后第41天自觉置管侧肩胛部及腋窝处酸胀感，置管上肢无红肿及疼痛，导管输液时液体点滴通畅，B超检查见置管侧锁骨下静脉及腋静脉管壁至导管壁间探及絮状物强回声团，探头挤压血管，管腔不被压扁；
血流信号提示置管侧锁骨下静脉及腋静脉管壁至PICC导管壁间探及稀疏串珠状血流信号，色彩黯淡，导管周围絮状物回声团内未探及血流信号，伴行动脉血流信号良好；
贵要静脉、肱静脉、头静脉、正中静脉及尺、挠静脉内管腔结构清晰，提示置管侧锁骨下静脉至腋静脉管腔内血栓形成—未完全堵塞血管。因此，观察PICC-CRT时，不能局限于患者上肢肿胀、疼痛等局部症状，要重视患者主诉，及时给予彩色多普勒超声检查，并采血查D-D、FIB，以协助血栓诊断，及时给予抗凝处理，并定时超声及D-D、FIB检查，监测抗凝效果。
综上所述，肿瘤患者PICC置管后，先进行血栓风险分级，再按风险等级给予活血化瘀护理干预，同时考虑护理干预措施的有效的、便捷性、节省人力及物力等因素，以延迟血栓的发生时间，降低血栓发生率，减少患者的痛苦，避免人力、物力等资源浪费。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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