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曾 超，王富兰，罗月英，秦 红，胡 燕，程 佳，张 榆
宫颈癌是全世界第四大危害女性健康的恶性肿瘤，每年有超过50万妇女诊断出宫颈癌[1]。手术治疗是宫颈癌的主要治疗方式。手术切除子宫对病人的生理产生极大的影响，且术后并发症[2]如尿潴留、淋巴囊肿、绝经综合征等还会引起病人焦虑、抑郁等负性情绪出现[3]。这种负性情绪不仅会影响病人生活质量，还对病人治疗的依从性及远期康复产生极大的影响[4]。因此，在癌症常规治疗的基础上增加一些补充替代治疗就显得尤为重要[5]。有研究指出音乐治疗是一种新兴的集音乐、医学和心理为一体的补充替代治疗，在癌症病人中易被接受[6]。该治疗已被广泛应用于发达国家中的癌症治疗及护理领域，并能有效改善病人的焦虑抑郁等负性情绪，有利于病人的身心康复[7]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麦外科医生Kehlet[8]提出，即以循证医学为基础，经多学科合作，通过缓解病人围术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[9]。研究表明，应用ERAS理念不仅能促进病人身体康复，还能减轻病人心理应激反应，从而有利于其身心康复[10]。为缓解宫颈癌围术期病人的焦虑、抑郁情绪，促进其身心康复。本研究将基于ERAS理念的音乐治疗应用于宫颈癌围术期病人，取得了良好的效果。现报告如下。
1.1 一般资料 采用便利抽样法选取重庆市某三级甲等医院从2021年11月—2022年4月拟行腹腔镜下广泛全子宫切除手术的60例病人为研究对象。将2021年11月—2022年1月选取的30例病人设为对照组，将2022年2月—2022年4月选取的30例病人设为观察组。纳入标准：①经病理活体组织检查确诊为宫颈癌并拟行腹腔镜下广泛全子宫切除手术；
②意识清楚，可正常交流；
③年龄18～70岁，愿意参加本研究，并签署知情同意书。排除合并有其他严重精神障碍性疾病如认知障碍、沟通障碍。两组病人年龄、文化程度、医保类型、疾病分类与临床分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组病人一般资料比较
1.2 干预方法 对照组实施围术期护理常规。由主管护士向病人行围术期健康宣教，内容包括疾病知识、术前准备、术中配合、术后注意事项、康复活动锻炼，同时做好病人围术期的心理护理。观察组在对照组的基础上实施基于ERAS理念下的音乐治疗，具体如下。
1.2.1 成立研究小组 由护士长任组长，建立以护士为主导的多学科音乐治疗团队，成员包括护士长2人、主管护师3人、护师2人、音乐治疗师1人、心理治疗师1人；
护士长带领团队完成前期的文献检索、基线调查、方案制订。主管护师负责方案的实施，护师协助并完成数据和资料的收集，音乐治疗师和心理治疗师为方案的总顾问指导方案的实施。
1.2.2 构建基于ERAS理念的音乐治疗方案 团队成员运用循证医学的方法，系统检索有关音乐治疗的国内外指南、系统评价等文献，由接受过系统循证课程培训的团队成员对文献进行质量评价及证据总结；
并结合宫颈癌围术期病人的心理特点及需求，经组内讨论，制订基于ERAS理念下的音乐治疗方案。方案的主要内容见表2。
表2 基于ERAS理念的音乐治疗方案
1.2.3 实施基于ERAS理念的音乐治疗方案
1.2.3.1 术前 由责任护士了解病人的基本情况，协助病人填写一般资料和心理评估量表，并签署知情同意书。由团队成员于术前1～2 d以团体形式对同期宫颈癌病人实施音乐治疗。主要内容包括破冰游戏、开展音乐治疗活动如音乐合唱，音乐律动等搭建情感基础。采用音乐活动锻炼为病人行术前预康复锻炼。在第1次方案实施后团队成员为病人组建音乐治疗微信群，病人可通过微信群进行相互交流和分享记录。医护人员则通过微信群为病人及时答疑解惑。
1.2.3.2 术后 团队成员于术后第1天对病人行个体访视并开展音乐治疗，评估当前的身心状况并针对性实施心理辅导、康复锻炼指导，根据病人的恢复情况完成相应的饮食、活动宣教。在活动结束后为病人布置家庭练习，并让病人在音乐治疗微信群里拍照记录和打卡练习，嘱病人在康复过程中如遇困惑时通过微信群或电话及时沟通联系。团队成员记录病人康复情况并及时向音乐治疗师及心理治疗师反馈治疗效果。
1.2.3.3 出院阶段 团队成员于出院前1～2 d以团体形式对病人实施音乐治疗方案，了解病人目前康复进展及困惑，及时行心理疏导和知识宣教。在活动结束后为病人布置家庭练习如盆底肌功能锻炼、音乐冥想等活动，嘱其采用微信群打卡坚持居家期间的身心康复锻炼。由责任护士指导病人出院时再次填写心理评估量表。
1.2.4 质量控制 方案实施前由护士长对团队成员行术前、术后、出院前等知识指导并现场考评，由音乐治疗师及心理治疗师对小组成员行专科知识讲授及培训。在方案正式实施前先进行预试验，对方案实施过程中的阻碍因素从护理人员和病人两方面分析并对方案行适应性调整。方案正式开展后由护士长进行现场监督访问，以确保方案内容的有效实施。对出现的问题及时召开会议行讨论、调整。为有效控制脱落，团队成员定期跟踪及时给予病人帮助。数据经双人录入核对并建立数据库。
1.2.5 效果评价
1.2.5.1 心理评估 采用抑郁自评量表(Self-Rating Depression,SDS)、焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)评价两组病人的心理情况[11]。SDS由20个与抑郁症状有关的项目构成，反映有无抑郁及抑郁的程度，应用4级评分法。没有或很少有时间计1分，有时有计2分，大部分时间有计3分，绝大部分或全部时间都有计4分，总分越低表示抑郁程度越轻。SAS由20个与焦虑有关的项目构成，按照焦虑出现的频率来反映有无焦虑及焦虑程度，分数越低表示焦虑程度越轻。SAS量表总的Cronbach′s α系数为0.777，SDS量表的Cronbach′s α系数为0.782。
1.2.5.2 身体康复效果 根据快速康复效果进行评价[12]，包括术后肛门首次排气时间、住院时间。
表3 两组病人干预前后心理及身体康复情况比较
3.1 基于ERAS理念与宫颈癌病人围术期心理特点构建音乐治疗方案 研究显示，宫颈癌病人由于对自身病情、手术及麻醉方式缺乏了解，其个体生理、心理往往会产生强烈的应激反应[13]。术前由于担心手术安全及预后，从而产生焦虑、紧张等情绪，并随着手术日期的临近而逐渐增强[14]。且术后由于手术引发的并发症如尿潴留、淋巴囊肿、性生活中断等还会加重病人焦虑、抑郁等负性情绪[15]。因此，本研究基于ERAS理念的围术期策略与病人阶段性心理变化特点将音乐治疗干预时间分为术前、术后、出院前3个阶段。根据ERAS指南[9]具体内容与宫颈癌疾病特点相结合，分阶段对病人行术前、术后、出院前的音乐治疗。布置家庭练习维持康复锻炼的延续性，并通过病人与家属的互动增加彼此之间的情感联系，提高病人的依从性[16]。通过音乐呼吸与音乐冥想等渐进放松疗法对术后宫颈癌病人行疼痛管理以减轻病人由于术后疼痛不适产生的负性情绪。根据宫颈癌病人围术期康复进展行术前预康复、术后康复、出院前3个阶段的心理辅导及康复指导。
3.2 以护士为主导多学科团队协作助力宫颈癌围术期音乐治疗方案实施 在本研究实施过程中发现，焦虑、抑郁评分较低的病人并不代表该病人没有焦虑、抑郁症状。当癌症被确诊后病人容易出现抗拒、逃避的心理。由于害怕家属担心及疾病负担的影响，不愿意将自己的情绪展现在他人的面前。护士是与病人接触最多的医疗服务的提供者，也是便于观察病人病情变化与心理状况的医务工作者[6]。有研究指出，以护士为主导，妇科医生、心理咨询师、康复物理治疗师合作的多学科团队对早期术后宫颈癌病人进行积极的心理干预可有效改善早期宫颈癌术后病人的性功能和主观幸福感并减轻抑郁症状[17]。此外，多学科团队通过多学科讨论会议，以病人为中心，有计划地为病人制订合理、规范化、个体化的综合治疗方案也是目前肿瘤治疗盛行的一种模式[18-19]。因此，本研究团队以护士为主体实施方案，心理治疗师与音乐治疗师为辅指导协助方案实施。在本研究中，强调以护士为主体对病人进行心理评估同时以多角度、多方面进行心理干预，通过护士与病人之间建立的音乐治疗关系营造良好的交流环境，从而形成统一协调和相互信任的关系，将被动护理转变为主动服务，促使病人积极主动参与，促进其身心康复。
3.3 基于ERAS理念的音乐治疗的实施能促进宫颈癌围术期病人身心康复 研究表明，由于宫颈癌发病部位的特殊性加上手术并发症的影响，相比于其他肿瘤，其存在更多的心理问题[13]。有研究指出，对癌症病人进行心理治疗不仅可以缓解病人的躯体化症状，还可以有效改善癌症病人的心理痛苦，缓解焦虑抑郁情绪，提高生活质量[20-21]。音乐治疗是一种整合心理学、医学、音乐为一体的新兴补充替代治疗。该治疗可根据不同的治疗方式，能在一定程度上给病人提供自我表达的机会，并给予积极的心理暗示促进病人的积极主动参与，同时通过结合音乐、医学和心理学等多学科知识，达到治疗疾病与心理干预[22]。因此，本研究针对宫颈癌围术期病人，将ERAS理念与音乐治疗相结合基于循证构建宫颈癌围术期病人的音乐治疗方案，并以护士为主体多学科团队协作实施方案。在实施过程中对病人焦虑、抑郁情绪进行评估，生理情况如肛门排气时间、住院时间进行追踪记录。本研究结果显示，干预后观察组病人SDS、SAS评分均低于对照组(P<0.05)，术后肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。表明对宫颈癌围术期病人实施基于ERAS理念的音乐治疗不仅能改善其心理状况，还能促使其身体快速康复。
本研究结合宫颈癌病人围术期的心理特点，基于ERAS理念，通过循证构建了音乐治疗方案，并以护士为主导多学科团队协作进行了方案的实施，结果显示基于ERAS理念的音乐治疗可促进宫颈癌围术期病人身心康复。但本研究也存在局限性，由于本研究纳入的样本量较少，且存在选择偏移的风险，下一步拟扩大样本量或开展多中心研究，进一步观察基于ERAS理念的音乐治疗方案的应用效果。
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