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常晓晴 秦 洁 冯 韧
天津市环湖医院 天津 300222
2019 年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，要求启动国考工作，建立考核指标体系，探索建立考核结果运用机制。天津市环湖医院连续两年参加国考，2019年考核等级由2018年的B级晋至A级，在全国112家专科医院(手术组)中，跃居第17位，同比上升了18位；
在首次公布的同类医院单项排名中，反映技术难度、四级手术量均排名全国第七。现将两年考核中指标数据改进的探索和成效总结如下，以期为公立医院国考工作提供可借鉴的经验。
自国家三级公立医院绩效考核启动以来，天津市环湖医院高度重视此项工作，自上而下明确了“以国考指标为抓手，推动医院高质量发展”作为医院深化改革的重要任务[1]。2020年，国家卫生健康委发布《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》[2]。通报说明：国考基于数据进行考核，首次将住院病案首页数据应用于三级公立医院绩效考核。国考数据来源及医院2018年度考核反馈的结果显示，医院要走提升各项管理水平→推进高质量发展→考核数据向好→国考成绩提升这一持续发展、持续改进道路。
经过对2018年国考填报全过程的回溯及国家反馈结果的分析，发现医院的质量管理存在以下问题。
2.1 对国考内涵了解不深入
国考指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度共 55个指标构成，由负责此项工作的人员将指标分解并传达至各相关科室，导致医务人员仅关注与自己工作直接相关的部分指标和数据本身，对国考的顶层设计、整体内涵及指标的挖掘价值、指导意义理解程度不够，不能将指标体系深度融入到日常医疗或管理活动过程中[3]。
2.2 信息化水平有待提升，数据无法真实准确反映医院现状
在医院数据填报过程中，部分指标数据可从医院多套信息系统中提取出来，在医院手术量、四级手术量等指标填报中，手术室、医务部门及财务部门分别从人工统计、病案系统及收费系统调取数据，但口径的不同源、标准的不一致导致了数据的采集困难，不能真实反映医院手术难度大、疾病诊疗复杂的特点。此外，信息化建设仅服务于每个独立业务科室的日常工作，而缺乏专门的科室或人员核对数据源，定期对大量数据进行统计整理、分析利用[4]，没有充分发挥数据价值。在医院管理环节更是缺乏有效的信息共享与互通：对临床科室而言，医疗数据需要分别从医务、护理、药剂、感染、财务等多个科室获取，医师难以从庞大复杂的数据中获取重点信息及时管理；
对职能部门而言，不同科室的数据具有可联动性，存在相互作用、相互影响的关系，而部分数据的横向传输缺乏时效性、完整性，导致数据失真，无法客观反映医院的实际运行情况。数据的改善亟需建立相关规章制度，将责任落实到科室及个人，从数据多口径、无质控的问题下手，提高信息化水平，在日常工作中加强对数据的监测分析。
2.3 病案首页错误率高，质控效果欠缺
在26个国家监测指标中，7项来源于病案首页质量，占比近30%，可反映医院的功能定位和质量安全水平，病案首页的填写质量直接影响着医院内部管理及外部评价的准确性、科学性和公平性[5]。医院病案首页的质量不高，一方面是医护人员没有接受编码和主要诊断规则培训，导致了填写的不规范，而编码人员的紧缺导致病案质控力度有待提高，一定程度上影响了国考数据的报送率、接口匹配率；
医院没有专门负责及时关注首页中的相关数据采集项、字段名称、采集标准、接口规则等内容变化的人员，影响了字段数据的正确性，没有满足病案首页 100%上传的要求[6]。
3.1 明晰考核指标内涵，融入日常工作
想要从容应对国考，要先了解国考的要求。医院相关部门牵头将新版考核手册与老版进行对比，重点关注变化指标，一方面强化对国考工作的宣传，多次进行政策宣讲，在职能部门开展对指标的解读和培训，逐条分析指标内涵，提升员工的认识水平，防止因对指标口径理解失误导致的失分，深入临床病区解读国考指标内涵，阐明科室存在的问题及临床工作的改善方向；
另一方面，将国考工作与医院深化改革、高质量发展协同推进，将考核体系融入院内医疗管理、运营管理及内部绩效激励管理体系，激励全员参与，将指标落实到日常工作中并开展考核，充分发挥了绩效考核“指挥棒”作用，促进国考工作落地[7]。
3.2 完善配套管理制度，形成合力
3.2.1 重塑院内绩效考核分配机制 以国考为抓手，对标对表，配合医院适应DRGs 管理的改革发展新要求，进一步完善了院内绩效考核体系，转变激励约束导向。立足医疗本质，参考DRGs数据修订了月、季、年绩效考核方案及指标体系，引导临床科室根据资源配置及技术开展情况，按能力收治诊疗系数较高的疑难危重患者患者；
立足医院脑系专科的功能定位，梳理院内手术分级目录，将四级手术、微创手术占比纳入绩效考核，引导医务人员不提升技术水平，开展新技术、新项目，降低手术并发症发生率。针对职能部门考核、医技科室满意度评价展开多次讨论，将岗位职责、患者满意度评价和医德医风纳入考核指标库，提升门诊、住院患者满意度。
绩效分配：①体现差异，按照临床、医技和职能部门不同专业和岗位差异以及人员职称、技术水平管理等能力要素评价；
②体现公平，遵循“优绩优酬”的原则，向高层次人才、业务骨干和一线医务人员倾斜，体现知识、劳务、技术价值，充分调动医务人员积极性、主动性、创造性，提升了医务人员的认同感、满意度[8]；
③应用考核结果，每个考核周期进行指标及结果公示，抓好绩效考核的落实及反馈情况，并根据考核数据对科室业务量、医疗质量等方面制定下一周期考核目标值，使考核指标医院值逐渐契国考要求。
3.2.2 建立医疗质量管理体系 国考指标的落实在于医务人员的配合度与执行力，因此，规范和指引医务人员的诊疗行为是提高医疗质量的重要措施。医院成立医疗质量和医疗安全管理小组，运用DRGs管理工具，加强医疗质量管理与评价。根据脑系专科进行定位：①通过分析各科室、医疗组的病种结构、时间消耗指数、费用消耗指数、盈利及亏损状况等，与行业标杆进行对比，结合成本投入情况分析确定优势病种、发展病种，引导科室发展方向，优化病种临床路径，开展以医疗质量安全和病种成本为核心的质量持续改进工作，促进专科医疗服务能力[9]；
②调研医疗流程不流畅及资源配置不合理的原因，门诊环节加强预约管理，增加门诊预约渠道，建设互联网医院，开展线上问诊及30 min内分时段门诊预约。检查检验环节提高医技科室工作效率，根据设备数量及各项目平均检查时长，计算出满负荷状态下能接待患者数量的最大值，合理规定工作量基数，提升运转能力。医院服务效率的提高，有效分配资源，减轻群众就医负担，提高就医效率，提升患者满意度。
3.2.3 建立预算及成本管理体系 成立预算管理委员会，实施全面预算管理。以预算支出执行率与预算收入完成率作为管理目标[10]，利用线上预算管理软件，对预算执行情况进行全方位的监控并定期分析人力、设备等资源配置情况，纳入绩效考核，对专项问题进行调研及分析。落实成本管理，从全成本核算进行顶层设计，加强医疗成本管控和病种成本核算工作，在配备专业人员和信息手段前提下，科室从患者入院就可以动态获取成本数据，对药品、卫生材料消耗及时关注，对诊治全过程的成本及费用结构进行分析和介入，抓住医疗流程优化环节，逐步完善标准临床路径。管理部门通过计算各科室、各医疗组的标准临床路径成本，与实际发生情况进行对比，规范医疗行为，积极推动医院经济管理工作的科学化与精细化，为应对DRGs付费模式做好准备[11]。
3.2.4 建立运营管理体系 在国考过程中，每年填报上一年度考核数据，考核具有滞后性这一特点。为了使全院数据集中于一个部门，能及时监控、汇总、分析数据并发挥最大利用价值，搭建数据管理和应用平台，将医疗、药品、财务运营数据与预算调整、绩效分配挂钩，为医院管理提供全面、准确的数据支持[12]，医院成立了运营管理委员会，通过信息系统每月、季度调取医疗服务指标完成情况、 医师门诊、住院工作量及费用明细、集采用药及辅助用药使用比例、 医保自费情况、 科室病床使用率、平均住院日、术前平均住院日等指标。对以上指标进行科室横向、纵向同比及环比分析，每月在院周会上利用图表展示全院各科室的数据及排名，重点关注异常指标、超标指标，分析原因，责任到人，敦促整改，提醒科主任关注并调整科室发展策略[13]。引导科室根据国家及医院政策导向，不断调整科室运营方向。协助科室依据历史数据制定年度预算，建立不同岗位的以工作量和工作质量为核心的多维度绩效考核，并通过数据监测预算执行及绩效考核指标权重调整工作。
3.2.5 建设专业人才队伍 医院的管理战略和发展理念要渗透到每个科室，特别是临床、医技科室，不能仅仅依靠各科室内部的实践，环湖医院组建了专科运营助理队伍，选择了一批素质高、熟悉临床业务且具备运营分析和沟通管理技能的专业人才。该类人员熟悉本科室人力资源、医疗资源、病种结构、设备仪器、技术开展的基本情况，医院将部分可量化的、适宜日常监测的国考指标数据及科室运营数据定期公开，如门急诊人次数、住院次均费用、住院次均药品费用、抗菌药物使用强度、病种成本等，指标细化至每个医疗组，运营助理定期召开例会，在接受职能部门培训后，将指标内涵及数据值结合本科室的实际工作开展情况，在科室内进行二次宣讲，确保数据及理念传达到每位医务人员，全员了解医院的发展目标，对临床不规范收费现象展开分析并调整医疗流程、参与制定院内手术分级标准。同时病案首页质量监控责任下沉到运营助理，监督医师履行审核职责，并及时向管理部门提出调整和优化建议，促进科室成本投入有效化、资源利用最大化、质量效益最大化[14]。对于一些国考定性指标，如开展健康促进教育情况，在日常工作中及时统计，上报健康咨询、讲座次数及受益人数。由运营助理承担院科之间工作沟通桥梁作用，纵向强化医院与科室之间的信息沟通，横向打通临床及职能部门之间的沟通壁垒，通过建立纵横交错的沟通渠道，使得信息交流更加顺畅，降低了沟通成本，提高医院整体运营效率。
3.3 加强病案质量管理，确保数据填报真实准确
为提高病案首页质量，医院集中了医师、编码员、财务人员、信息人员及绩效运营管理人员的力量，查找薄弱环节，保证首页的完整性、准确性，严控考核数据质量。
3.3.1 狠抓病例质控工作 由绩效考核部门加大对病案首页质量及病历书写质量的考核力度，质控部门定期开展质控反馈，质控工作突出重点，有的放矢。2019年下半年质控重点放在“空项、出院诊断、手术与操作”，2020年起质控重点调整为“入院病情、病理诊断、损伤与中毒”。对于首页错误率及出现的共性、个性化问题，质控部门可通过信息化手段，精准追溯到病区和医师，进行针对性的质控持续监管，按月检查改进情况[15]。医院信息部门也根据国考最新数据标准及接口标准进行调整，定期将住院病案首页数据上传，并将医院质量监测系统的反馈信息及时传达给绩效及质控部门，形成部门联动，确保数据的时效性、准确性、真实性。
3.3.2 充分应用病案首页数据 利用首页数据开展对病区的医疗质量和运营管理，选取可从病案首页直接或间接获取的指标，作为院内月监测指标，如体现医疗质量的出院人数、平均住院日、床位使用率、手术量、四级手术占比、药品和耗材使用情况等；
体现运营效率的医疗收入结构、住院次均费用。对于各病区数据，定期进行公开，解读各项数据收集的方式、结果，并通过图例描述变化趋势，传达至临床[16]。
3.3.3 加强临床首页填写培训力度 医院邀请院内、院外专家在全院范围开展全体医师培训，此外，考虑到医师工作量大的实际情况，财务人员、信息人员及绩效运营管理人员与病案室编码员深入临床病区，为医师、护士就病案质控以及首页填写工作进行培训和交流[17]。对病案填报过程中容易出现漏洞、差错的内容进行讲解。加强对编码专业人才的培训和支持，使编码员掌握主要诊断选择和一定的临床专业知识,协助医师精准地选择诊断和手术编码,避免遗漏，提高疾病编码和手术编码的准确率，为国考工作做好了充足的准备。
3.4 利用结果反馈，挖掘医院潜力
除了在日常工作中做强内功，提升内部质量以外，科学运用国考结果，通过26个国家监测指分数的反馈，基于结果有针对性地加强过程管理，也是非常必要的。经过对医院得分率及同类医院中位值对比，找出我院强势指标、优势指标、不足指标及劣势指标，对失分项逐一分析原因，找出医院管理和医疗服务方面存在的问题，开展信息交流，对重点指标展开动态监控，数据挖掘至科室、医疗组、医师，对出现的问题及时预警，反馈到相关责任科室并建立专项工作专项整改机制。
根据2019年国家绩效考核平台监测结果显示，天津市环湖医院分数在短时间内大幅提升，考核数据填报质量同比提高，部分指标向好趋势明显，医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度得分均有不同程度的提高。在参评的25项国家监测指标中，我院有14项指标获得满分，有12项指标大于同类中位值。找准定位，表明公立医院根据国家政策，从各维度调整医院改革发展方向，提高信息水平，保障医疗质量和运营效率，就能提升国考成绩，促进医院可持续发展[18]。
国考作为一项开创性工作，引领着公立医院的发展方向，推动着公立医院的内部管理。考核数据质量既是公立医院改革发展的内在动力，又是国家绩效考核的外在需求。医院在关注考核结果的同时，只有把握考核体系的内涵，坚持以考核目标值为导向，把考核中发现的问题和短板作为医院持续改进的目标，加强内功，夯实数据质量，加强医院信息化建设，提升日常管理水平，方能更好改善优化医疗服务质量，满足人民群众的健康需求，提高医院的核心竞争力。
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