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杨 静 王 峰 王植荣 于巧亚
河北省沧州中西医结合医院，河北省沧州市 061001
人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是治疗晚期膝关节骨关节炎的有效方法，可改善患者的关节运动功能，控制疼痛，提高生活质量，目前被广泛应用。下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是TKA术后常见严重并发症之一。虽在TKA后临床行常规抗凝，但仍有部分患者出现DVT。DVT不仅可导致相应部位的组织缺血，一旦栓子脱落，还可引起致命性肺栓塞[1]。血栓弹力图(Thromboelastography，TEG)能对凝血和纤溶系统进行整体、连续、全面监测和评价分析，能准确反映患者凝血全貌，及时发现DVT高风险患者，并指导临床及时调整药物[2]。张星晨等[3]研究显示，TEG预测血液高凝状态比D-二聚体、活化部分凝血酶时间更准确，髋、膝关节置换术后第1天开始血栓弹力图参数即出现显著变化。本研究通过回顾分析64例接受膝关节置换术治疗患者的TEG检测结果，探讨血栓弹力图参数对TKA术后DVT预测的价值。
1.1 一般资料 选取2019年11月—2020年11月我院收住院的450例行TKA患者，将32例术后14d内发生DVT患者设为血栓组，余下的418例未发生DVT患者用随机数字表法抽取32例设为对照组。血栓组：男15例，女17例；
平均年龄(51.81±13.27)岁；
平均身高(164.41±9.74)cm；
平均体重(65.94±11.38)kg。对照组：男14例，女18例；
平均年龄(56.94±11.43)岁；
平均身高(166.25±8.97)cm；
平均体重(67.13±12.80)kg。两组患者在性别、年龄、身高、体重等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 选择标准 纳入标准：均满足膝骨关节炎的诊断标准且符合手术适应证[4]，并初次接受单侧全膝关节置换术；
血栓组32例患者均满足下肢深静脉血栓诊断标准[5]。排除标准：有凝血障碍性疾病以及其他血液系统疾病的患者；
术中输血或者输血小板患者；
曾长时间使用抗凝、抗血小板聚集和纤溶等药物者；
恶性肿瘤患者；
患有严重肝肾功能不全、合并严重循环系统疾病；
既往有静脉血栓相似疾病者，或术前彩超检查发现DVT患者。
1.3 方法 通过单因素分析，比较两组患者的血栓弹力图参数，将差异有统计学意义的指标绘制ROC曲线，分析血栓弹力图参数是否对TKA术后DVT形成有预测价值。术前及术后第1天行血栓弹力图检测：采用血栓弹力图检测仪(美国Haemoscope公司的TEG5000型)测定以下指标：反应时间(reaction time，R)、凝血时间(kinetic time，K)、血块强度(maximum amplitude，MA)、凝固角(Angle角)、LY30。术后第1天抽血完成后开始规范给予注射用依诺肝素钠(成都百欲制药股份有限公司，国药准字H20150010)抗凝治疗，4 000U皮下注射，1次/d，疗程14d，如发生DVT立即调整治疗方案。
2.1 两组血栓弹力图参数分析 血栓组术前的R值、K值、MA值、Angle角、LY30与对照组比较均无显著差异(P>0.05)，血栓组术后第1天的R值、K值均显著低于对照组， MA值、Angle角均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组术后第1天的LY30比较无显著差异(P>0.05)。血栓组R值、K值、MA值、Angle角术后第1天与术前的差值与对照组的差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组LY30术后第1天与术前的差值比较无显著差异(P>0.05)。见表1。
表1两组血栓弹力图参数比较
2.2 血栓弹力图相关参数预测膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的ROC曲线 绘制ROC曲线发现，术后第1天血栓弹力图参数R值、K值预测膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成ROC曲线下面积分别为0.208、0.374(P>0.05)；
血栓弹力图参数MA值、Angle角预测膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成ROC曲线下面积分别为0.800、0.766(P<0.05)，此时MA值最佳截断值为67.50，对应灵敏度、特异度分别为0.656、0.844；
Angle角最佳截断值为72.05，对应灵敏度、特异度分别为0.719、0.812。见图1和表2。
图1 TKA术后第1天血栓弹力图参数预测DVT形成的ROC曲线
表2TKA术后第1天血栓弹力图参数预测DVT形成的ROC曲线分析
TKA术是膝骨关节炎晚期患者的主要治疗方法，而DVT是TKA术后最常见并发症，一旦血栓脱落可导致肺栓塞，严重威胁患者生命，也是TKA术后死亡的重要因素之一。部分DVT的形成症状较隐匿，报道显示[6]：50%～80%的DVT无临床表现，故目前临床需要敏感的监测指标来早期识别DVT高危患者，并对DVT形成进行早期预防。
TEG可反映全血的凝血及纤溶能力，与常规凝血功能检测方法不同，TEG可以动态的准确反映患者体内从凝血开始到血块形成到稳定的凝血全貌。研究指出TEG既能够发现术后DVT高危患者，又能够对抗凝过程进行全面监测[7]，其主要参数：(1)反应时间(R值)：指血样开始运作到第一块可检测到的血凝块所需时间，反映凝血因子活性，R值降低提示患者处于高凝状态；
(2)凝血时间(K值)：指血凝块的形成时间，反映纤维蛋白原功能，K值降低提示患者高凝状态，与R值比较K值临床价值较小[8]；
(3)Angle角：指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线所形成的夹角，反映血栓形成的速度，Angle角越大代表患者纤维蛋白原与血小板功活性越高；
(4)最大振幅(MA值)：测定了纤维蛋白血栓形成的最大强度，反映血小板和纤维蛋白的最大动力性质，是评价患者内在血栓活性的主要指标[8]；
(5)LY30：指MA值确定后30min内血凝块溶解剩余的百分比，反映纤溶过程。因此TEG是目前能够准确发现患者高凝状态的可靠及有效的指标之一。
DVT的形成与凝血功能紊乱直接相关，本文结果显示，血栓组与对照组术前的TEG参数R值、K值、MA值、Angle角、LY30均无显著差异(P>0.05)，但血栓组与对照组术后第1天TEG参数R值、K值、MA值、Angle角较术前均有显著差异(P<0.05)，提示患者于术后第1天开始即已经出现高凝状态。血栓组术后第1天的R值、K值均显著低于对照组(P<0.05)，且血栓组术后第1天的MA值、Angle角均显著高于对照组(P<0.05)，说明术后1d通过TEG检测R值、K值、MA值、Angle角四个参数与血栓形成与否相关。本文进一步分析，发现术后第1天血栓弹力图参数MA值、Angle角预测膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的ROC曲线下面积分别为0.800、0.766，提示术后第1天血栓弹力图的MA值、Angle角对膝关节置换术后深静脉血栓形成预测价值。本文中TEG参数的LY30在两组的对比中以及各组的术前、术后对比中均无显著改变(P>0.05)，这可能与为了减少术后出血于手术结束时应用氨甲环酸注射液有关，LY30反映纤溶过程，而氨甲环酸是具有抑制纤溶作用的抗纤溶药物，所以使用氨甲环酸可以抑制患者术后血液的纤溶亢进[9-10]。
综上所述，TKA术后患者会出现凝血功能紊乱，本文通过分析患者术前、术后第1天的TEG参数变化情况，及与DVT发生的相关性，认为TKA术后DVT形成之前会表现出高凝及高纤溶状态，术后第1天的MA值、Angle角明显升高可预示着膝关节置换术后深静脉血栓形成的出现，值得引起重视。本研究还需继续增加样本量，选取较多的时间点检测血栓弹力图来进一步证实。
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