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刘丽 唐朝霞 黄英华 任奇
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，口咽部结构功能性退化、舌运送能力减弱、吞咽动作迟缓等是引起吞咽障碍的重要因素。据统计，51%～73%的脑卒中患者会出现不同程度的吞咽障碍，患者常出现误吸、吸入性肺炎等不良事件，严重影响着患者康复和正常生活[1-2]。研究发现，吞咽障碍可加重老年患者误吸风险和窒息发生率，影响患者正常营养摄入，进而出现体质量降低、营养不良等症状，不仅不利于患者正常生活，还可能对神经功能恢复产生不良影响，加强脑卒中患者的饮食管理已成为目前临床护理的重点之一[3-4]。现行的脑卒中喂养管理模式多以医生为主导、护士遵医嘱护理，然而这种模式存在着较多弊端，如针对性不强、居家护理缺乏规范化喂养技巧等。以专科护士为主导的分级喂养管理可对不同程度的吞咽障碍患者进行分级处理，使患者在住院期间得到科学、系统、全面的饮食喂养管理，进而有效改善其吞咽障碍，降低吞咽不良事件发生，并针对患者情况对家属进行规范化喂养指导，保证居家护理安全[5]。因此，本研究将以专科护士为主导的分级喂养管理应用于我院脑卒中吞咽障碍患者中，以探究其临床应用效果，以期对改善患者吞咽功能及进一步提高生活质量提供相关依据。
1.1 研究对象
选取2021年1—12月我院收治的115例脑卒中吞咽障碍患者为研究对象，纳入条件：①脑卒中恢复期患者，经造影检查确诊存在吞咽功能障碍；
②60岁以上；
③首次发病，意识清醒，可配合完成训练。排除条件：①病情危重，合并严重呼吸道疾病者；
②合并严重肝、肾等器质性疾病者；
③病情不稳定者；
④合并其他消化系统疾病者，恶性肿瘤患者；
⑤依从性较差，无法配合康复训练者。按照组间资料均衡可比的原则分为观察组58例和对照组57例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 护理方法
两组患者均给予降压、降脂、抗凝、改善大脑血液循环及神经营养支持等常规治疗。对照组给予常规喂养护理干预，包括常规疾病健康教育、防误吸指导、吞咽功能训练、口腔护理、营养管理等，根据患者心理状态进行适当心理辅导，患者出院前指导家属喂养技巧。观察组在对照组基础上实施以专科护士为主导的分级喂养管理，具体措施如下。
（1）成立分级喂养管理小组：组内设主管医师1名，护士长1名，主管护师2名，责任护士4名，营养师1名，康复医师1名，其中主管医师负责疾病诊疗、饮食用药指导；
护士长为小组组长，负责项目开展及进程监督；
主管护师负责脑卒中患者的临床资料收集，包括一般临床资料、合并症、吞咽障碍评估、干预结果评估及安排随访等；
责任护士负责实施护理计划；
营养师和康复医师分别负责患者的饮食营养搭配和功能训练。干预开始前组内成员围绕卒中吞咽障碍患者的临床护理、分级喂养管理内容、喂养技巧、康复训练内容、常见问题解决方法等展开学习探讨，护士长拟定工作计划，并向每位成员分配任务，各组员确认后开始干预。
（2）吞咽障碍评估：采用容积-黏度吞咽测试（V-VST）评估两组患者的吞咽障碍程度，制定低浓度（水样液体）、中等浓度（糖浆稠度）、高浓度（布丁稠度）食物，分别以5 ml、10 ml、20 ml进行推注，通过观察患者的吞咽动作、吞咽次数、食物残留、是否发生呛咳等状态，评估患者对每种食物的接受度，评估吞咽障碍程度，根据测试结果制订分级喂养计划。
（3）分级饮食管理：根据国际吞咽障碍食物标准行动委员会（IDDSI）国际标准脑卒中后吞咽障碍患者分级膳食管理建议[6]进行分级饮食管理，对于轻度吞咽障碍者，先进行安全饮食健康教育，纠正其不良饮食习惯，帮助患者构建轻松安静的进餐环境，进餐时尽量避免同他人交流、观看视频等，将患者注意力集中在食物摄入中，鼓励坐立饮食，如不能坐立则调整床头上升角度，避免不当姿势引起食物堆积、呛咳，控制饮食速度和进食量，尽量遵循少量吞咽、少食多餐的原则，进餐结束后协助患者进行口腔清洁。对于重度吞咽障碍者，可进一步调整食物形态，尽量以中稠型、微稠型为主，患者口腔组织功能丧失较为严重，应严格控制进食的速度与食物温度，进食量以200 ml为宜，避免过饱引起呕吐，再根据患者吞咽障碍改善情况酌情加量，全程关注患者反应，如出现进食困难、呛咳等应及时停止喂食，帮助其吞咽，部分重度患者需结合鼻饲护理，鼻饲前先确认胃管位置，温开水冲洗胃管，注意食物推注的速度和温度，根据吞咽评估确认患者吞咽功能明显改善后可进行经口进食。
（4）吞咽训练：①感觉训练。用医用棉签蘸取白醋涂抹于患者口腔内、牙齿咬合处，刺激患者味蕾，不断增加刺激强度观察患者反应，鼓励其进行吞咽、憋气，每日2次，每次10 min。②舌肌及面部肌肉训练。指导患者坐立，先对其两侧面部肌肉进行按摩，再指导患者张口、伸舌、闭口后卷舌、空吞咽等，每个动作重复5次，每天训练10 min。③呼吸、发声训练。康复医师指导患者进行吸气、呼气练习，帮助患者进行腹式呼吸，指导张口发声，逐步增加发声难度，锻炼其面部和咽部肌肉功能，每日10 min。
（5）居家护理：出院前由康复医师系统性教授患者及家属护理要点，营养师帮助其制订居家护理饮食计划，保证患者均衡饮食，院方发放居家护理手册，留取患者家庭联系电话，方便出院后随访，患者如有疑问可拨打院方热线电话或门诊复查时进行询问，干预时间为1个月。
1.3 观察指标
（1）吞咽功能：采用吞咽功能评定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[7]评估干预前后两组患者吞咽功能，量表共40分，其中18～25分为1级，26～30分为2级，31～35分为3级，36～40分为4级，分值越高表示吞咽功能越差。
（2）饮水、进食时间：记录两组患者干预前后的饮水时间、进食时间。
（3）不良事件：统计两组患者干预期间误吸、呛咳、吸入性肺炎、营养不良等饮食相关性不良事件发生情况。
（4）生活质量：分别于干预前及干预1个月后采用生活质量综合评定问卷（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[8]分别从躯体功能、社会功能、心理功能和物质生活4个方面评估两组患者生活质量，共74个条目，按照5级评分法进行评分，分数越高生活质量越好。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，等级资料构成比较采用秩和检验；
计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；
计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 干预前后两组患者吞咽功能比较
干预前，两组患者吞咽功能比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预1个月后，观察组患者吞咽功能改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 干预前后两组患者吞咽功能比较
2.2 干预前后两组患者饮水、进食时间比较
干预前，两组患者饮水、进食时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组饮水时间、进食时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 干预前后两组患者饮水、进食时间比较（min）
2.3 两组患者饮食相关性不良事件发生率比较
两组患者饮食相关性不良事件总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
表4 两组患者饮食相关性不良事件发生率比较
2.4 干预前后两组患者生活质量评分比较
干预前，两组患者GQOLI-74评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后，观察组患者GQOLI-74各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 干预前后两组患者生活质量评分比较（分）
脑卒中后吞咽障碍是指脑卒中后由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程，如不能及时发现并治疗，可加大误吸性肺炎、支气管肺部感染、脱水及营养不良等并发症发生风险，严重影响患者的生活质量，影响康复进程[9-10]。随着医疗改革和进步，护理在疾病治疗中的地位日益凸显，护士主导的护理管理模式可依据患者病情轻重、行为自理能力和患者实际护理需求制订护理级别和护理计划，更具有针对性、高效性，真正体现优质服务的内涵，目前，以护士为主导的护理管理正在多种急慢性疾病的临床护理中推广[11]。
基于此，本研究将以专科护士为主导的分级喂养管理应用于我院脑卒中后吞咽障碍患者的临床护理中，结果表明，干预后，患者的吞咽功能明显改善，饮水、进食速度明显提升，误吸、呛咳、吸入性肺炎等发生率降低，患者整体生活质量明显提高，证实干预的有效性。本研究采用以专科护士为主导的分级喂养管理主要从以下几个方面实施干预，在团队建设方面，我院设立分级喂养管理小组，组内由医生、护士、营养师、康复医师组成，各成员工作划分明确，干预内容全面、周到。患者入院后即采用V-VST进行吞咽障碍测试，通过患者的吞咽习惯、进食速度等分析评估其可能存在的饮食风险因素，以此为据进行饮食管理规划[12]。在饮食管理方面，根据患者自身吞咽功能，结合IDDSI国际标准脑卒中后吞咽障碍患者分级膳食管理建议进行饮食设计，如轻度吞咽障碍者自身具备一定的吞咽功能，除膳食形态、黏稠度调整外，可在其进食习惯上加强管理，如避免吞咽过多、姿态不正或进食时讲话等，尽量降低呛咳、误吸等不良事件发生；
对于重度吞咽障碍者，由于其吞咽功能丧失严重，可进一步调整食物黏稠度，控制进食量、进食速度等；
鼻饲患者应做好胃管清洁，严格把控进食速度，确保患者安全饮食。在吞咽训练方面，遵循循序渐进的原则，先进行味觉刺激，再逐步进行张口、伸舌、空吞咽训练，提升其口咽部肌肉功能，然后进行呼吸训练、语言发声训练，进一步促进肌肉功能恢复[13-15]。以专科护士为主导的分级喂养管理具有以下优势：①筛查更及时，患者入院24 h内即进行吞咽功能评估，最适合进行吞咽障碍的早期筛查及吞咽功能的动态评估。②评估更精准，护士协同临床医生对患者的吞咽功能、进食习惯、误吸风险认知等方面进行准确、详细的评估，更有利于个体化管理方案的制订。③管理更全面，以康复医师、营养师为主导的喂养管理方案大多定时、定点，而以护士为主导可开展24 h不间断的全程管理，使管理更连贯、更全面，故而干预后观察组患者改善更为显著。
综上所述，以专科护士为主导的分级喂养管理可显著提高脑卒中患者的吞咽功能，降低饮食不良事件发生率，提升患者生活质量。但本研究受样本量小等因素影响，所得研究结果仍可能存在一定偏倚，后续还需扩大样本量，开展大样本、多中心等证据等级更高的临床研究，以进一步论证以专科护士为主导的分级喂养管理在脑卒中吞咽障碍患者中的应用价值。
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