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冯明明，吴景硕
(郑州市第二人民医院 呼吸与危重症医学科，河南 郑州 450006)
慢性阻塞性肺病(COPD) 为常见呼吸内科疾病，主要表现为气流受限、持续性呼吸系统症状。无创辅助通气是公认的治疗COPD 的安全、有效手段，可有效改善患者通气功能。既往无创辅助通气治疗中，需结合动脉二氧化碳分压(PaCO) 等动脉血气参数及临床症状改善情况进行疗效评估，并实时调整呼吸机参数，进而改善COPD 患者预后。经皮二氧化碳分压(TcPCO) 是通过电极对皮肤的局部加热测得的，可反映TcPCO整体变化趋势，具有无创、即时、可连续的优势，供临床评估通气疗效、调整治疗方案等。本研究选取郑州市第二人民医院收治的79 例COPD 患者，旨在探究经皮与血二氧化碳测定在无创辅助通气治疗中的应用，为临床调节呼吸机参数、评估通气治疗效果提供参考，现报告如下。
1.1 一般资料
选取本院2020年1月至2021年12月收治的79 例COPD 患者，均行无创辅助通气治疗，分为血二氧化碳测定组(39 例)、经皮与血二氧化碳测定组(40 例)，其中血二氧化碳测定组男22 例，女17 例；
年龄43～80 岁，平均(61.58±9.20) 岁；
体质量指数18～36 kg/m，平均(26.63±4.12)kg/m；
病程1～4年，平均(2.37±0.61)年；
心力衰竭：合并12 例，未合并27 例；
吸烟史：有20 例，无19 例。经皮与血二氧化碳测定组男23 例，女17 例；
年龄45～82 岁，平均(63.14±8.61) 岁；
体质量指数19～25 kg/m，平均(27.32±3.81)kg/m；
病程1～5年，平均(2.41±0.57)年；
心力衰竭：合并14 例，未合并26 例；
吸烟史：有23 例，无17 例。两组基线资料差异无统计学意义(＞0.05)，具有可比性，本研究经本院伦理委员会审批通过。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：(1) 符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》中诊断标准；
(2) 符合无创辅助通气适应症；
(3) 患者及近亲属均了解本研究并签订知情同意书。
排除标准：(1) 存在肺内感染、肺结核等其他肺部疾病；
(2) 合并传染性疾病；
(3) 存在认知功能异常、精神障碍；
(4) 存在其他脏器功能异常。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法
两组均予以抗炎、雾化平喘、支气管舒张剂、化痰、吸氧等对症治疗。无创辅助通气：采用无创呼吸机(澳大利亚Resmed 公司，型号：S9VPAPST)，经口鼻面罩正压通气，初始治疗压力：呼气末正压(PEEP)：2～4 cmHO，吸气末正压(PEIP)：8～10 cmHO，氧浓度30%～50%，维持动脉血氧分压＞70 mmHg；
合并心力衰竭者进行抗心力衰竭治疗。
1.3.2 监测指标测定
两组均于通气前、通气12 h、通气24 h、通气72 h后采取桡动脉血样，行动脉血气分析检查，采用全自动血气分析仪(美国IL 公司，型号：GEM Premier 3000)测定动脉二氧化碳分压(PaCO) 值；
经皮与血二氧化碳测定组另采用经皮氧/ 二氧化碳分压监测仪(丹麦Radiometer 公司，型号：TCM 4) 测定TcPCO，探测器固定位置：右侧锁骨中线第2 肋间；
温度设置：42～45℃；
于传感器内注入导联液，紧密连接传感器与探测器，校零后固定传感器，待TcPCO读数逐步稳定后记录TcPCO值。
1.3.3 通气参数调整
血二氧化碳测定组根据通气12 h、通气24 h、通气72 h 后时刻PaCO监测值及呼吸困难改善情况，随时调整无创呼吸机参数；
经皮与血二氧化碳测定组除上述参数调整外，还通过TcPCO值调整呼吸机参数。
1.4 观察指标
(1) 监测两组不同时刻(通气前、通气12 h、通气24 h、通气72 h 后) 无创辅助通气治疗中的PaCO。
(2) 对比两组不同时刻无创呼吸机治疗压力，分别于通气前、通气12 h、通气24 h、通气72 h 后记录呼气末正压(PEEP)、吸气末正压(PEIP)。
(3) 监测经皮与血二氧化碳测定组无创辅助通气治疗中不同时刻PaCO、TcPCO。
(4) 分析经皮与血二氧化碳测定组无创辅助通气治疗中PaCO、TcPCO的相关性。
(5) 对比两组通气前、通气72 h 后慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT) 评分、PaCO达出院标准(35～45 mmHg) 所用时间。进行CAT 评分，评估COPD 对健康、日常生活的影响，测试共包括8 项指标：咳嗽、睡眠、咳痰、日常运动、精力、情绪、胸闷、运动耐力，每项计分0～5 分，CAT 总分0～40 分，影响程度划分为轻微影响(0～10 分)、中等影响(11～20分)、严重影响(21～30 分)、非常严重影响(31～40 分)。
1.5 统计学分析
2.1 两组不同时刻无创辅助通气治疗中PaCO2 监测比较
通气前两组PaCO对比，差异无统计学意义(＞0.05)；
通气12 h、通气24 h、通气72 h 后经皮与血二氧化碳测定组PaCO均低于血二氧化碳测定组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。
表1 两组不同时刻无创辅助通气治疗中PaCO2 监测比较(±s) 单位：mmHg
2.2 两组不同时刻无创呼吸机PEEP、PElP 比较
通气前两组PEEP、PEIP 对比差异无统计学意义(＞0.05)；
通气12 h、通气24 h、通气72 h 后两组PEEP对比差异无统计学意义(＞0.05)；
通气12 h、通气24 h、通气72 h 后经皮与血二氧化碳测定组PEIP 均高于血二氧化碳测定组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表2。
表2 两组不同时刻无创呼吸机PEEP、PElP 比较(±s) 单位：cmH2O
2.3 经皮与血二氧化碳测定组无创辅助通气治疗中PaCO2、TcPCO2 监测
经皮与血二氧化碳测定组通气前、通气12 h、通气24 h、通气72 h 后组内PaCO、TcPCO对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表3。
表3 经皮与血二氧化碳测定组无创辅助通气治疗中PaCO2、TcPCO2监测(±s) 单位：mmHg
2.4 经皮与血二氧化碳测定组无创辅助通气治疗中PaCO2、TcPCO2 相关性分析
经Pearson 相关性分析，通气72 h 后PaCO与TcPCO之间呈正相关，差异有统计学意义(=0.952，=0.037)，存在较强相关性。
2.5 两组CAT 评分、PaCO2 达出院标准所用时间比较
通气72 h 后两组CAT 评分均较治疗前降低，且经皮与血二氧化碳测定组低于血二氧化碳测定组，差异有统计学意义(＜0.05)；
PaCO达出院标准所用时间均少于血二氧化碳测定组，差异有统计学意义(＜0.05)。见表4。
表4 两组CAT 评分、PaCO2 达出院标准所用时间比较(±s)
动脉血气分析中，PaCO监测是反映肺部通气功能的金标准，但其属有创操作，且可能增加患者感染、呼吸机对抗风险，故临床应用受限。TcPCO测定机制是通过局部电极加热，提升皮下组织温度，使局部血液充盈，增加动脉血流，加速CO扩散，后再经专用感受器测得的。TcPCO可反映机体外周血流灌注的情况，近年在呼吸、循环等研究领域逐渐受到关注。
谈定玉研究中，以TcPCO为客观指标评估COPD患者无创正压通气治疗效果，不同氧疗方式中TcPCO存在显著差异。李炳辉学者证实，极低出生体重儿所有电机温度下的TcPCO与PaCO皆存在极强相关性(值均＞0.7)。本研究中，经皮与血二氧化碳测定组通气前、通气12 h、通气24 h、通气72 h 后PaCO、TcPCO对比，差异无统计学意义(＞0.05)，PaCO、TcPCO呈正相关，差异有统计学意义(=0.952，=0.037)。上述结果与李炳辉研究相似，可见经皮与血二氧化碳测定应用于COPD 患者无创辅助通气治疗中具有可行性。无创辅助通气治疗中呼吸机参数的调节需依靠动脉血气分析参数及临床呼吸困难症状，其中血二氧化碳监测需抽血检查，对COPD 患者通气状况无法及时、准确判断，该情况可能会导致呼吸机参数调节滞后。通气12 h、通气24 h、通气72 h 后经皮与血二氧化碳测定组PaCO均低于血二氧化碳测定组，PEIP 高于血二氧化碳测定组，差异有统计学意义(＜0.05)；
两组PEEP 对比差异无统计学意义（＞0.05）。该结果说明，经皮与血二氧化碳测定可监测早期PaCO、TcPCO水平变化，对于评估、改善患者预后具有一定的指导意义。本研究进一步探究发现，相对血二氧化碳测定组而言，经皮与血二氧化碳测定组通气72 h 后CAT 评分较低，对于缩短PaCO达出院标准所需时间具有明显优势，差异有统计学意义(＜0.05)。无创辅助通气治疗中，经皮与血二氧化碳监测具有即时、动态、连续的优势，可随时观察COPD 患者通气改善状况，及时调整无创呼吸机治疗参数，有助于改善低通气，缩短PaCO恢复所需时间。
许博文研究指出，经皮氧/ 二氧化碳分压监测可替代动脉血气指标应用于老年呼吸衰竭患者，指导临床及时调整呼吸机参数，评估患者预后。而单独TcPCO监测也存在一定局限性，其测定值易受患者年龄、酸碱失衡、组织灌注状况、定位点皮肤温度、改善循环的药物、皮下脂肪等因素干扰，进而影响TcPCO测定的准确性。因此，经皮与血二氧化碳联合测定可排除患者个体差异性因素干扰，实时、动态监测TcPCO，进而指导临床调节无创呼吸机参数，进一步优化治疗方案。
综上所述，COPD 患者无创辅助通气治疗中，相对于血二氧化碳测定，经皮与血二氧化碳测定更利于辅助无创呼吸机治疗参数即时调整，提高通气治疗效果，改善预后。
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