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孟宪丽 曹洁 程欣 祁春香 郝一茹 陆小英
护理学是集科学性与实践性一体的学科，临床实习期间的实践是实习期护理专业学生（以下简称护生）成为合格的临床护士的必经之路。实习护生在泌尿外科实习过程中需要经历较密集的涉及患者隐私部位的护理操作，如膀胱冲洗、导尿管牵引、会阴护理、灌肠等[1]。实习期是护生正确职业观形成的重要时期，实习护生在执行涉及患者隐私部位的护理操作时往往存在复杂的心理体验，如处理不当将对护生的职业观产生不良影响[2-3]。本研究采用质性研究的方法，通过深度访谈收集资料，探讨实习护生在泌尿外科为患者执行隐私部位护理的感受，以期为实习护生涉及隐私部位护理的教育与临床实践提供一定的指导。
1.1 研究对象
采用目的抽样的方法，选择2020 年9 月—12 月在上海市某三级甲等医院的实习护生进行访谈。纳入标准：在泌尿外科实习过；
单独执行过涉及患者隐私部位的护理操作；
自愿参与本研究；
能充分表达内心感受。所有研究对象均签署知情同意书。样本量以无新主题出现，信息达到饱和为止。
1.2 研究方法
1.2.1 确定访谈提纲
通过文献回顾并结合研究目的制定初步的访谈提纲，咨询1 名长期从事质性研究的护理教研室专家、2 名副高级职称的护理教育专家对访谈提纲进行修订，在正式访谈前先进行预访谈，调整语句后确定最终访谈提纲。①你初次执行涉及患者隐私部位护理的感受?②你希望带教老师如何指导你进行这项操作?③你在学校学习涉及隐私部位护理的方式?
1.2.2 资料收集方法
在实习护生实习期间进行一对一的深度访谈，采用个人深度访谈法收集资料。访谈约定在示教室内，提前与护生约定时间。访谈者在访谈前做自我介绍，解释访谈的目的、持续的时间，同时收集访谈对象的一般资料。访谈全程同步录音，持续时间为30～60 min。访谈过程中，访谈者仔细倾听，始终保持中立态度，注意观察受访者的语气、神态、情绪以及动作变化，并记录在备忘录中。
1.2.3 资料分析方法与质量控制
每次访谈结束后，24 h 内把语音转化为文字，转录完后将转录文本返回给受访者确认。分析资料和收集资料同时进行，以人工编码为主，质性分析软件Nvivo 11 为辅进行数据整理。2 名研究者独立编码，出现编码不一致时找第3 位研究者判断。采用Colaizzi 7 步分析法对资料进行分析，得出结论并归纳、提炼主题。研究人员具有良好的沟通技巧，研究者攻读硕士学位时系统学习过质性研究的相关内容半年，毕业后多次参加海军军医大学护理系举办的质性研究工作坊，熟练掌握提问、追问、移情等访谈技巧，可保证研究的顺利进行。
本次研究共访谈12 名护生，累计访谈575 min，转录138 310 字，编码36 次。访谈对象的一般资料见表1。经过资料分析，泌尿外科护生在执行涉及隐私部位护理操作时的心理体验可归纳为2 个主题：对涉及隐私部位护理的认知体验（教育缺失、护理质量被关注度低）；
对涉及隐私部位护理的态度体验（积极主动与承受压力、应对无效与回避、缺乏提升动力）。
2.1 对涉及隐私部位护理的认知体验
2.1.1 教育缺失
本次访谈的实习护生普遍反映在校期间关于涉及患者隐私的护理理论课及操作课偏少或缺失。多数护生是在泌尿外科开始实践涉及患者隐私部位的护理，本次研究中12 名实习护生均表示，在泌尿外科实习过程中，涉及患者隐私的护理技术带教缺乏规范性。L：“学习导尿术的时候，女生学习女性患者，男孩子被老师带到另一个教室，学习男患者的操作，我们班女学生都没有在课堂学习过男患者的导尿术。”K:“我们几个男孩子，在学校里都没有学习过女患者会阴护理，书上虽然有流程，但是老师从来没有讲过。”J：“我们学习会阴护理、灌肠、导尿的课时比较少，远远少于鼻饲、铺床、无菌技术这些操作。”A：“在泌尿外科学习会阴护理的时候，带教老师把我们聚在一起，一共7 个人，口头讲解了一下‘4～5 个棉球擦一擦导尿管、尿道口周围的血迹就好了’。”E：“会阴护理、膀胱冲洗我都是在泌尿外科学习的，进入泌尿外科实习之前，我以为老师会将我们带至患者床边逐一示教会阴护理，但会阴护理的示教与其余操作一样，老师放视频，然后分解步骤现场示教，最后让我们自己练习。虽然操作过程非常简单，我希望老师能多给我讲讲怎么能跟患者有效沟通、怎么能不尴尬。”
2.1.2 护理质量被关注度低
本次访谈发现，实习护生是泌尿外科涉及患者隐私部位护理操作的主要执行者。临床护士对于涉及患者隐私部位护理的质量关注度较低。D：“我们在泌尿外科实习期间，给患者做得最多的就是会阴护理和口腔护理，每天早上大概有十几个患者要做，我在泌尿外科实习期间做的会阴护理超过我整个实习期的90%。”F:“泌尿外科几乎每个患者都留导尿管，每个患者都是2 次/日会阴护理，这些基本上都是我们实习生完成的。”F:“刚实习那会儿我换水，带我的教员都会跟到床尾，生怕我换错床，但是她却同时给我几个患者会阴护理需要的东西，让我独自完成。” G:“老师对于我们执行会阴护理没有太多关注，一般只关注我们有没有做完，床尾有没有打钩，护士老师交接班的时候很少关注会阴护理质量，除非尿道口出血特别严重的，家属来反馈的。”F:“在科里实习的时候，虽说会阴护理是泌尿外科的护理常规，（但）带我的老师不太去关注操作质量，只关注我有没有做完，用过的物品有没有收好。”
2.2 对涉及隐私部位护理的态度体验
2.2.1 积极主动与承受压力
本次访谈发现护生在执行涉及患者隐私部位的护理操作时会经历与常规护理操作不同的心理活动。护生不抵触为患者执行涉及隐私部位的护理操作，但会运用自己的方式提高操作效率，或者保持沉默来减少与患者沟通。D:“在真人操作之前，我反复在脑海中背诵操作流程，实际执行的时候，我有一种说不出的紧迫感，我就想快一点做完。”H:“我是一名准护士，患者在我面前我应该一视同仁，没有性别之分，做这种操作的时候我都提前给自己心里暗示，所以我操作时都会表现得很镇定（笑），但其实我会尴尬，虽然我觉得这是不应该的。”G：“我在做会阴护理的时候从不跟患者交流，只是机械地擦会阴部，擦导尿管，不知道说啥，说完更尴尬。”C:“我是真的不喜欢会阴护理这项操作，泌尿外科的患者男性青壮年占大多数，给他们做会阴护理，我是真心觉得别扭，所以我会把流程练习得非常熟练，这样我就能在做操作时快速完成。”
2.2.2 应对无效与回避
访谈中有2 名护生谈到进行涉及患者隐私护理操作时的顾虑和担心，比如患者拒绝，怕被别人看不起等，所以在工作中会尽量回避此类操作。K：“我遇到过患者拒绝接受会阴护理的情况，虽然我知道在泌尿外科会阴护理很重要，但是我发现自己不知道怎么劝说他接受这项操作，作为护士，出于对他健康的考虑，我应该说服他，但是他坚决拒绝之后，我竟然觉得莫名的轻松。”L：“我最怕在执行会阴护理、灌肠之类操作时，患者家属在场会说一些类似‘小姑娘家家的做这个，啧啧，很辛苦哦’的话，我觉得心里非常不舒服，但是我又没办法鼓起勇气跟家属说这些操作对治疗很重要之类的。” B：“在科里做完会阴护理，心里会觉得不舒服，因为女孩子嘛，看到跟自己年龄相仿的男性的隐私部位……另一方面觉得自己是护士，学了3 年的护理知识和技术，不应该有这种尴尬，所以整个人比较矛盾，比较纠结，心里不舒服，不知道跟谁讨论这种事情，跟带教老师聊了一下，老师觉得我做得太少，多操作几次就习惯了，听完我更郁闷了。”
2.2.3 缺乏提升动力
实习护生对于护理操作的认识存在一定差异，更愿意去执行短时间能够出现效果的护理操作。对于涉及患者隐私的操作缺乏提升动力。J:“如果成功实施一次静脉穿刺，我会觉得自己一天干活都非常有动力，我也会更用心地去工作，因为我觉得静脉输液技术含量高，也更容易得到患者认同，我就更愿意多练习，提升注射技术，减少穿刺时患者的疼痛，提升舒适度，但是会阴护理、灌肠、导尿做得再好，也没有一个患者会因此夸我。”L:“实习开始、结束，静脉输液都是必考内容，我们练得都很认真，如会阴护理、灌肠，很多科室都用不着这些操作，考得很少，我们练习得也就比较少。”
3.1 泌尿外科应成为护生执行涉及患者隐私部位护理操作教学与实践的关键科室
本次参与研究的护生提到，在学校学习期间对于涉及患者隐私部位护理的理论学习及技能操作的课时安排均少于其他护理技术，泌尿外科成为他们执行涉及患者隐私操作的主要科室。涉及患者隐私部位护理教学存在较多难点：①护生在学习异性隐私部位相关知识或观看相关视频、图片时常出现难为情、无奈等情况；
13%的护生不想观看，20%的护生会刻意避开涉及异性私密部位的片段[4]。②部分带教护士对患者隐私保护的真正需求缺乏明确认识，两性观念存在缺陷，因而在护理工作中易导致对患者隐私保护不到位，存在回避涉及异性隐私部位的护理操作等情况[5-9]。这些情况均会影响涉及患者隐私部位护理的带教质量。泌尿外科关注患者泌尿生殖系统疾患，会阴护理、膀胱冲洗、膀胱牵引、灌肠、导尿等涉及患者隐私部位的护理操作在泌尿外科较为多见；
同时由于泌尿外科患者伤口或者手术部位多与隐私部位相关，对于涉及患者隐私部位护理的接受度相对较高，为此类操作的教学与实践提供便利[10-11]。因而泌尿外科应成为护生执行涉及患者隐私部位护理教学与实践的关键科室。
3.2 加强对涉及患者隐私部位护理质量的关注，提升整体护理质量
由于隐私部位护理操作的特殊性，对于涉及患者隐私部位护理质量的评估常被忽视。对于泌尿外科患者来说，隐私部位的护理质量与预后紧密相关：会阴护理质量与导尿管相关感染的发生率息息相关；
膀胱冲洗的质量直接影响泌尿外科手术患者的预后[12-13]。护理管理者应增强对涉及患者隐私部位护理质量的关注，制定切实有效的评估手段与方法，规范评估内容，从而提升患者的整体护理质量。
3.3 选择恰当的带教方法引导护生实现关注重点从自身向患者的转移
访谈中发现，由于涉及患者隐私部位护理操作的特殊性，实习护生在执行此类操作时关注点多集中在自己身上，从而忽略患者的情况，这与基础护理服务的初衷相违背，也不利于病情观察。向家艮等[14-15]通过指导护生记录反思日记、进行小组角色扮演等方法，有效地提高了护生的观察能力、把控情绪能力、共情能力，并帮助护士养成了换位思考的习惯。王静等[16]采用情景教学法，运用真实的临床病例、实拍的患者图片、仿真的教学模型与教学环境，使护生产生丰富的情感体验，在教学过程中教师有意识地关注护生的心理感受，消除其性别顾虑，树立正确的性别观念，以此提高护生执行涉及身体隐私部位护理操作的质量。
3.4 使护生形成对基础护理操作项目的正确认知，提升其涉及患者隐私部位操作的成就感
本次访谈发现，护生对成功执行涉及患者隐私部位护理的成就感低，主要是由于实习护生对基础护理项目重要性的认知存在偏颇，对治疗性护理内容认同率高，并且愿意学习先进的护理方法，但对于短期内较难观察到效果的护理操作产生不了学习的兴趣。促进护生形成对基础护理操作项目的正确认知能有效促进学生的专业思想和实践行为的发展[17-19]。在护生进入临床的早期就积极引导护生，使之对基础护理项目和现代护理理念有正确的理解，临床操作中为护生树立良好的榜样，不断渗透专业知识和奉献精神，为护生成为合格的临床护士打下坚实的基础。
综上所述，泌尿外科是实习护生学习和实践涉及患者隐私部位护理的主要科室；
实习护生在执行这项操作时产生了复杂的心理体验，也遇到了诸多问题。涉及患者隐私部位的护理操作是泌尿外科的常规护理操作，也直接关系到患者医疗与护理质量，但其操作质量常被忽视。提升涉及患者隐私部位护理的质量，是提升患者整体护理质量的重要措施。
