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闫冰 张欢欢 刘洁 杨玉金 杜雅芳 于倩影
1 河南大学淮河医院 护理部,河南 开封 475000;2南昌大学第二附属医院 护理部,南昌330000
脑卒中是一种常见的慢性病,其发病率、死亡率和致残率较高,严重威胁患者的健康[1]。有研究[2]报道,21%～74%的脑卒中患者死于急性期,15%～25%的脑卒中患者在第1年死亡,5%～14%脑卒中患者同一年再次发生脑卒中。随着医学的不断进步,脑卒中的存活率不断升高,但许多幸存者将会发生不同程度的残疾,大多数患者发生语言障碍、肢体偏瘫、吞咽障碍及其他功能障碍等[3]。有研究[4]报道,约40%的脑卒中患者出院时发生中度残疾,15%～30%发生重度残疾,约25%～50%的患者在康复日常生活中部分或完全依赖他人照顾,需要家庭照顾者的长期照顾和支持。脑卒中患者主要照顾者在患者后期康复护理中承担着主要的照顾任务,老年脑卒中患者主要照顾者在康复中照顾任务更重[5]。有研究[6]报道,脑卒中患者照顾者抑郁的发生率为40.2%,约21.4%发生焦虑症状,严重影响照顾者的心理状况和生活质量。
正念认知治疗(mindfulness based cognitive therapy,MBCT)是一种广泛使用的正念冥想程序,是由美国精神病学协会正式认可的。正念为基础的干预是通过减少适应不良的应对策略,以及固化的、反身性行为和情绪认知模式,促进健康和幸福水平[7]。正念干预已发展成为一种多元化的干预体系,可以有效降低患者及照顾者的心理抑郁[8]。因此,正念干预应用于脑卒中照顾者康复起着积极的作用。目前,大量研究旨在干预脑卒中患者的康复效果,结局注重治疗效果,但对照顾者的心理干预研究报道较少。本文旨在调查脑卒中患者照顾者负担和生活质量的现状,通过正念干预提高照顾者的生活质量和心理韧性,降低照顾者的照顾负担,为临床照顾者负担干预措施提供参考依据。
1.1 研究对象
选取2019年6月至2019年12 月我院急性期脑卒中主要照顾者147名。研究者将研究对象编为1～147号,脑卒中患者复查或康复锻炼时让照顾者随机抽取编号,奇数为对照组,偶数为干预组。对照组78名,其中男36例、女42例,平均年龄(62.57±7.38)岁,平均病程(5.09±4.65)mon。干预组69名,其中男40例、女29例,平均年龄(61.77±8.04)岁,平均病程(4.36±5.14)mon。干预前,两组年龄和病程差异没有统计学意义(P<0.05)。
干预前,对研究对象应用照顾负担量表(ZBI)、生活质量量表(SF-36)和心理韧性量表(Connor-Davidsion)进行面对面测评,时间控制在30～40 min。本研究经本院伦理委员会批准。
照顾者纳入标准:①与患者同住,有居家照顾患者的经历,承担患者的主要照顾任务(每日照顾患者时间最长);②有阅读能力,能够读懂问卷内容;③照顾时间在3 mon以上的;④沟通无障碍,自愿参与本研究者。照顾者排除标准:照顾者为领取报酬的护工及护理员。
患者纳入标准:患有3～6 mon出血性或缺血性脑卒中者。排除标准:颅内外伤、肿瘤卒中、动脉瘤破裂出血、海绵状血管瘤或动静脉畸形等。
1.2 方法
1.2.1 对照组护理干预
患者在复查或康复期间,由护士为照顾者进行心理健康宣教,定期组织患者和照顾者观看康复锻炼和心理疏导视频。后测问卷由两名研究员进行电话随访和确定复查时间进行调查。干预过程中,对照组有1名失访,1名退出,排除退出和失访人员共完成问卷147份。
1.2.2 干预组干预措施
在常规干预的基础上采用正念基础干预,纳入研究对象应用正念认知治疗措施进行干预,MBCT治疗师为参与者提供支持,帮助他们学会对想法、感觉和经历做出适应性的反应。MBCT 项目由8 个部分组成,连续8周,每次2 h,以小组讲座的形式进行干预[8]。第一阶段为期1周,第二阶段为期5周,第三阶段为期2周。在干预期间,干预组有6名参与者退出了MBCT 项目,还有1 名参与者没有跟进,4名照顾者失访。干预8周后,研究者完成了后测问卷69份。干预后电话随访3 mon后,研究者完成后测问卷69份。见表1。
表1 正念减压疗法干预内容
1.3 评价标准
脑卒中照顾者的照顾负担采用照顾负担量表(ZBI)进行评定。该量表中文版本由王烈研制,重测内部一致性信度Cronbach"sα=0.85。内部一致性信度较好,包括个人负担(personal strain)和责任负担(role strain)2个维度,总计22个条目,总分为所有条目之和,分值越大代表负担程度越大[9]。
脑卒中照顾者的生活质量采用生活质量量表(SF-36)进行评定。国际上通用的普适性生活质量量表——医学结局研究简短量表(The Medical Out-comes Study 36-Item Short-Form Health Survey SF-36)共包括8个维度36个条目,分别是:生理功能、生理职能、情感职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康、活力、总体健康。量表的Cronbach"sɑ=0.704～0.909。各纬度总分为100分,评分值越高,患者的生活质量越好。SF-36生活质量量表包括两部分:生理健康得分(PCS)和心理健康得分(MCS)。PCS 包括生理功能、生理职能、躯体疼痛和一般健康;MCS包括活力、情感职能、社会功能和精神健康[10]。
脑卒中照顾者的心理状况采用心理韧性量表(CD-RISC)进行评定。该量表适用于一般人群,也适用于临床样本的韧性自评量表[11]。CD-RISC 在我国人群中表现为坚韧、自强、乐观3 个维度结构。满分为100 分,得分越高,说明心理韧性越高,信效度良好,可用于临床治疗效果的评价。经测量内部一致性系数Cronbach"sɑ=0.91,有较好的信效度。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0 统计软件进行分析,计数资料采用n(%)表示,计量资料采用表示;一般资料比较采用t检验或χ2检验;患者的ZBI、SF-36和Connor-Davidsion 得分干预组和对照组比较采用独立样本t检验;干预时间比较采用重复测量方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 正念干预前后脑卒中患者照顾者照顾负担(ZBI)的比较
正念干预8周后、干预后3 mon脑卒中患者照顾者个人负担、责任负担和照顾负担(ZBI)总得分明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);照顾者个人负担得分和照顾负担总得分干预组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 正念干预前后脑卒中患者照顾者照顾负担(ZBI)的比较
2.2 正念干预前后脑卒中患者照顾者生活质量(SF-36)的比较
正念干预8周后、干预后3 mon脑卒中患者照顾者生活质量(SF-36)、生理健康得分(PCS)和心理健康得分(MCS)明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);干预8周后、干预后3个月照顾者生理健康得分、心理健康得分和生活质量得分干预组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 正念干预前后脑卒中患者照顾者生活质量(SF-36)的比较
2.3 正念干预前后脑卒中患者照顾者心理韧性(CD-RISC)的比较
正念干预8周后、干预后3 mon脑卒中患者照顾者心理韧性(CD-RISC)明显升高,坚韧性、力量性和乐观性明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);干预8周后、干预后3 mon脑卒中患者照顾者坚韧性和心理韧性得分干预组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 正念干预前后脑卒中患者照顾者心理韧性(CD-RISC)的比较
脑卒中是世界上一项重要而巨大的公共难题,全世界每年近1 500万的人发生脑卒中。脑卒中也是导致我国居民死亡的第一死因,其致残率高达75%[12]。脑卒中患者失能不仅降低患者的生活质量,同时也增加照顾者的照顾负担,而照顾者负担及感受将直接影响患者的照顾质量,严重影响患者康复及疾病预后[13]。脑卒中患者出院后,照顾者在脑卒中患者康复中起着非常重要的角色,是患者基础性和日常性照顾工作的执行者和监督者,多数脑卒中患者照顾者承受中、重度的照顾负担[14]。有研究[15]报道,照顾者的影响因素来源于多个方面,其中照顾者的身体机能、抑郁和照顾负担是照顾者的重要决定性因素,其干预措施可以显著改善照顾者的护理结局。本研究应用正念干预措施对脑卒中照顾者进行8周的干预和3 mon的电话随访,其照顾者的个人心理负担和责任负担比干预前明显减低。这可能与本研究所采用的正念干预措施对照顾者心理进行连续性的心理教育和指导有关。Panzeri等[16]研究报道,要减轻照顾者的责任负担和个人心理负担,不仅要提高照顾者的照护技能,同时也需要提高照顾者应对心理压力的能力,以此来降低照顾者的照顾负担。
脑卒中是一种慢性疾病,患者功能能力发生改变,照顾者在照顾脑卒中患者康复期间要经受家庭及社会角色的转变、工作压力、社会活动受限、身体疾病、心理负担及情感上的压力,从而降低了生活质量[17]。有研究报道,有效的心理疏导可以降低照顾者的心理负担,进而提高照顾者的生活质量。本研究应用正念干预措施对脑卒中照顾者进行8周的干预和干预后3 mon的随访,其照顾者的生理健康得分、心理健康得分和生活质量得分明显升高。这可能与正念干预鼓励照顾者把正念和接纳自我变成习惯,发展个人自我调整模式,充分发动照顾者自身的主观能动性有关。有研究[18]报道,照顾者的心理干预、自我管理能力和照顾者的积极应对方式可以提高照顾者的生活质量,还有助于降低照顾者的照顾负担,应对心理压力,降低焦虑和抑郁的水平。
有研究[19]报道,脑卒中患者照顾者有高水平的焦虑和抑郁,约43.9%的脑卒中患者照顾者存在焦虑症状,53.9%的护理者有不同程度的抑郁症状[20]。有研究[20]报道,经济负担增加、家庭角色的骤然改变等负性应激事件均降低了照顾者的心理韧性。近年来,研究者们也逐渐深入正性心理领域的研究,如脑卒中患者照顾者的研究焦点将从消极预测逐渐转向积极心理构建方面的探讨,探讨循证干预措施对脑卒中患者照顾者心理负担模型构建的影响,并指出患者积极的心理与负性的抑郁同样重要[16]。本研究结果显示,脑卒中患者照顾者的心理韧性较低,正念干预措施对脑卒中患者照顾者进行8周的干预后,其照顾者的坚韧性、力量性、乐观性和心理韧性总分明显升高。本研究干预结果与薛晓霞等[21]研究结果一致,这可能与正念干预措施可以帮助患者增加积极、正面的情感,转移应激状态下的负性心理,提高自我认知水平,关注自身的情绪和功能状态有关[22]。
综上所述,正念干预在降低脑卒中患者照顾者照顾负担,提高照顾者生活质量和心理韧性方面有良好的效果和可行性,照顾者可以有效应用正念干预措施应对突发应激事件。本研究由于条件受限,纳入样本量不够大,导致干预时间较短。今后应增加样本量,把照顾者正念干预与脑卒中患者康复锻炼指导相结合,增加研究对象的随访时间,以验证研究中长期观察效果及干预措施的广泛适用性。
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