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郑博今，李迎红，，廖小华，张 宇，张 涤,3，钟丽萍，黄文飞，邹捷粮
近年来，全球近视患病率逐年攀升，有研究预计到2050年全世界将有50亿人近视，其中10亿人患有高度近视［1-2］。我国近视人数也呈不断上升趋势，根据中国国家卫生委员会发布的《2018年全国儿童青少年近视调查》结果显示，我国儿童青少年总体近视率为53.6%。其中，小学生近视率为36%，初中生近视率为71.6%，高中生近视率为81%，近视程度与近视率递增趋势非常明显［3］。《国务院关于实施健康中国行动的意见》中提出：到2022年和2030年，全国儿童青少年总体近视率力争每年降低0.5个百分点以上，新发近视率明显下降［4］。
定期视力筛查、普及眼健康知识是预防学生近视的第一道防线。然而，由于电子产品的广泛使用、繁重的课业学习、不科学的用眼习惯、缺乏体育锻炼等多种因素的影响，近视仍呈高发态势且低龄化趋势明显。目前公认对近视的医学干预手段有佩戴框架眼镜和角膜塑形镜、激光手术治疗［5］、中医药干预［6-7］以及使用阿托品滴眼液等［8-9］。但研究表明［10-11］：长时间佩戴框架眼镜易造成鼻托变形，镜片光学中心也随之移位，会产生头晕、呕吐等不适症状；
低年龄段发生近视的儿童，佩戴框架眼镜不能有效延缓近视度数增长；
佩戴角膜塑形镜有诱发角膜炎的风险；
使用阿托品滴眼液也存在视力反弹及畏光等副作用；
激光手术术后风险及远期疗效还需进一步观察。因此，在儿童青少年近视的预防、矫正、治疗方面仍有很多问题需要进一步完善和解决。
近年来，体育锻炼作为防控近视的手段越来越受到人们的青睐和关注。李志超等［9］通过Meta分析发现，体育锻炼对于改善视力具有良好的效果。Alvarez-Peregrin等［10］对7 497名5～7岁儿童的视力检查情况进行分析后发现，与非近视儿童相比，近视儿童使用电子屏幕的时间更长，户外活动时间更短。Dirani等［11］对1 294名青少年进行研究发现，户外活动可以防止青少年近视的发展。He等［12］在2010至2013年期间对中国广州的12所小学一年级儿童进行群体随机试验，结果表明，在学校增加40 min的户外活动，可降低近视发生率。有研究［13-14］发现，一些球类项目(例如羽毛球、乒乓球)，对预防近视具有良好的干预作用。宋绍兴等［15］对从事乒乓球运动不同年龄的业余运动员与专业运动员的视力进行了对比实验和跟踪实验，研究发现，早期从事乒乓球运动的运动员，眼睫状肌可得到有效锻炼，能提高其调节能力，可以改善和预防近视。郭晓平等［16］通过对中学生进行2年的乒乓球训练实验后发现，乒乓球训练可显著预防近视的发生。庄全［17］发现，通过练习太极拳可以达到改善眼部血液循环的功效。还有研究表明［18-19］，增加户外活动，可延缓眼轴拉长，缓解睫状肌疲劳、调节眼内压等，从而降低近视发病率。
中医在近年来成为近视治疗研究的热点。临床资料证明，穴位按摩、护眼操、药膳内服、针灸、耳穴点压、中草药熏洗等中医治疗方法对近视防控有很好的疗效［20］。高伟 等［21］采用随机对照实验方法，探究穴位按摩结合增视汤治疗393例青少年假性近视患者的疗效，结果表明，穴位按摩结合增视汤治疗青少年假性近视疗效显著，能够改变假性近视的各项观察指标，改善裸眼视力。Pang等［22］采用推拿配合耳穴贴压防治青少年近视127例，疗效显著，且具有不良反应少、近视青少年依从性好等特点。张艳林等［23］同样证明了针灸可以防治青少年假性近视等。当前研究结果表明，中医疗法通过疏通经络、刺激穴位、降低眼压、补益肝肾、活血行气、放松眼部肌肉达到消除眼部疲劳的作用，进而发挥控制近视发生和发展的功效。
近视防控的既往研究主要局限在人群观察性研究，仅有的干预研究也往往只采用单一的干预模式，鲜有研究采用体育锻炼与中医治疗相结合的体医融合疗法对儿童青少年近视进行干预。本研究通过随机对照实验，探讨体育锻炼融合中医调理对儿童青少年近视的干预效果，旨在为我国儿童青少年近视防控探索新的有效治疗手段。
1.1 研究对象
1.1.1 研究对象招募
在2020年10月—2021年1月期间，共计从某中医门诊部就诊的近视儿童青少年中招募96名研究对象。采用国际标准视力表对近视儿童青少年进行裸眼视力检查。因儿童青少年或家长反对、重度近视、年龄过小等原因，最终有60名6～18岁儿童青少年患者成为本次研究对象。本研究的伦理审批由湖南省重点实验室体质健康和运动健身实验室学术和评审委员会审批通过（审批编号：202005）。
1.1.2 纳排标准
1.1.2.1 纳入标准
a.视力下降、视物模糊者（经国际标准视力表和全自动验光仪检测左眼或右眼的裸眼视力低于1.0，且验光为300度以内近视）。
b.年龄为6～18岁。
1.1.2.2 排除标准
a.接受其他药物或治疗者。
b.有先天眼疾或眼部外伤者。
c.无法坚持，未按规定治疗等影响疗效判断者。
d.未签署知情同意书的儿童青少年。
1.1.2.3 脱落标准
a.临床观察中，依从性差、影响效果评价者。
b.调理过程中，出现不良反应，不宜继续进行或拒绝再进行治疗者。
c.调理过程中接受了其他治疗方法者。
d.疗程未结束前，因其他各种因素退出治疗、失访的病例。
1.1.3 偏倚控制和盲法
随机方案：采用分层随机法，首先按照性别和年龄进行分层，然后在每一层基于“Microsoft Excel 2016”软件随机数字功能模块产生随机数字进行简单随机分组，最后分别合并为实验组和对照组。
质量控制：对参与临床试验的医生进行系统培训，规范本研究操作方法和流程。
盲法：随机分组工作由一名未参与本次研究工作的技术人员在初测结束后独立完成。研究课题组成员未参与到实验组和对照组的分组工作中。观察指标的测试由一名对本实验设计完全不知情的眼科专业医生完成。
1.2 研究方法
1.2.1 干预方式
对照组保持正常的日常学习生活，即参加学校开设的文化课、体育课，以及学校课间的眼睛保健操和课后活动，不对其采取其他干预措施。实验组主要采用为期6个月的体育锻炼融合中医调理的干预模式，具体如下。
1.2.1.1 护眼运动操
护眼运动操由井穴运动法、眼穴拍打法、眼球活动法、风池揉搓法、原地弹跳法5个部分构成。井穴运动法包括：温通井荥、运输入井、叩击十宣、按压井穴。温通井荥操作时，要求双手掌相对、快速往返搓动，以手掌发热为度；
运输入井操作时，将每个手指从指根往指尖缓慢拔伸，以手指发热为度；
叩击十宣操作时手掌相对，各手指的掌指关节、指尖关节微屈，通过腕关节的屈伸使双手十指指端相对叩击，以叩击有声，指端酸痛发热为度；
按压井穴操作时，用拇指指腹和食指桡侧缘相对用力挤压指根部，以指根酸痛发热为度。眼穴拍打法操作时，要求双手手指伸直，用食指、中指、无名指的指腹着力，快速用力拍打眼睛周围穴位（操作时要求闭目，避免拍打眼球），以眼周发热为度。眼球活动法：伸出双手食指，食指分别前后、上下、左右移动，眼球跟着手指移动，每个步骤2个八拍。风池揉搓法操作时双手十指交叉，抱于后脑勺，用双手掌根置于风池穴，分别进行横向和纵向快速揉搓，以风池穴发热为度。原地弹跳法操作时采用开合跳，具体方法为：站姿跳跃，双脚往外张开约1.5个肩膀宽度，双手在头顶方向击掌，注意手肘尽量伸直在头部两侧夹紧，同时使身体往上延伸；
再跳一次后双脚并拢，双手拍大腿两侧，注意身体仍要往头顶方向延伸，不要驼背。实验组干预期内用上述方法每天练习一次，每次20 min。
1.2.1.2 乒乓球训练
采用乒乓球常规训练方法，例如：正、反手攻球，单球定点练习，多球定点练习，1/2台两点正手攻球，1/2台两点反手攻球，全台不定点接球练习。实验组用以上方法每次练习45 min，干预期内每周练习3次。
1.2.1.3 中医五觉调理
中医五觉调理技术指的是听觉、视觉、嗅觉、触觉和味觉“五位一体”的综合调理体系。听觉是通过轻音乐疗法，放松身心；
视觉是通过正确读写姿势进行视觉训练调节眼睛；
嗅觉是通过天然植物芳香疗法，通窍安神，缓解视疲劳；
味觉是通过内服多味中药熬制而成的善视明眸膏方（枸杞、菊花、生地、熟地、黄芪、何首乌、桑葚等多种中药通过古法熬制而成），滋养肝肾、改善眼睛气血，产生明目之功效；
触觉是通过传统推拿，打散眼周筋结，疏通经络，调和气血。具体操作步骤如下。
①轻音乐开启、植物香薰机开启；
②引导受试者静心呼吸；
③热敷眼部；
④眼周涂抹按摩介质；
⑤快速、轻巧拍打眼周，拍打顺序：从眉头到眉尾（上眼眶），从目外眦到目内眦（下眼眶），以局部发热为度；
⑥指按揉眼周穴位，搓揉顺序：印堂穴、攒竹穴、鱼腰穴、丝竹空穴、瞳子髎穴、太阳穴、球后穴、承泣穴、四白穴、睛明穴、上明穴；
⑦分抹上下眼眶；
⑧双眼上下眼睑快速振颤法；
⑨指推额中线、额旁1、2、3线；
⑩双侧颈后风池穴勾点、按揉；
揉按四肢内关穴、合谷穴、足三里穴、阴陵泉穴、光明穴、太溪穴；
捏脊并按揉心俞穴、膈俞穴、肝俞穴、肾俞穴；
热敷眼部。实验组用以上方法每2天操作1次，每次30 min，每天早晚各1次。
1.2.2 观察指标
观察指标为裸眼视力，采用国际标准视力表和全自动验光仪检测（型号：上海雄博RMk-800）。分别在干预前、干预第3个月和干预第6个月进行视力检测。
1.3 统计学处理
本研究样本量计算采用“G*power 3.1.9.7”软件进行统计。效应量F取0.4，α取0.05，(1-β)取0.9，选用2组重复测量3次，计算每组所需样本24个，考虑到失访和脱落，最终选择每组样本量为30个。用“IBMSPSSStatistics25.0”软件进行统计分析，所有连续变量数据做正态性检验，符合正态分布用平均值±标准差（Mean±SD）表示，不符合正态分布用中位数和四分位数间距来描述。采用重复测量方差分析（2×3）比较实验组与对照组在干预前后的效果差异，显著性水平为p＜0.05，非常显著性水平为p＜0.01。
2.1 受试者基本特征
随机将受试者分为实验组和对照组，每组各纳入30名。实验组脱落4名，最终纳入26名受试者；
对照组有3名因观察期间视力下降明显而中断实验，最后顺利完成研究者共27名。因此，本研究共纳入53名视力下降儿童青少年患者进行数据分析，2组受试者的性别、年龄等不存在统计学差异（p＞0.05）。
2.2 干预结果
实验组和对照组近视受试者在干预前的左眼视力水平分别为（0.565±0.042）和（0.581±0.041），经过3个月干预后，实验组左眼平均视力为（0.912±0.041），而对照组左眼视力为（0.541±0.040）。经过6个月干预后，实验组近视儿童青少年左眼平均视力为（0.908±0.042），对照组左眼平均视力为（0.528±0.041）。实验组和对照组右眼和双眼视力变化趋势与左眼一致。如表1所示，实验组经过3个月的干预后，左眼视力达到1.0或以上的受试者比例从7.69%上升至46.15%（p＜0.05），而右眼视力达到1.0或以上的比例也从3.85%增至53.85%（p＜0.05）。干预3个月到6个月，视力水平得以维持，但是未能进一步改善。
表1 实验组与干预组在干预前、干预3个月、干预6个月的视力情况 单位：%
将实验处理（实验组vs对照组）作为组间变量，时间因素（基线vs 3个月vs 6个月）作为组内变量，使用重复测量方差分析（2×3）检验干预对受试者近视的影响。结果显示，体育锻炼融合中医调理的实验处理×时间，交互作用非常显著（左眼p＜0.01；
右眼双眼：F=62.738=0.715，p＜0.01）。简单效应分析显示，干预前，实验组和对照组的受试者左眼、右眼及双眼视力均无显著差异，干预3个月后，实验组的视力均显著高于对照组（MD左眼=0.371，p＜0.01；
MD右眼=0.344，p＜0.01；
MD双眼=0.377,p＜0.01）；
干预6个月后实验组治疗效果仍然显著高于对照组。
实验组受试者干预3个月后视力显著高于基线视力（MD左眼=0.346，p＜0.01；
MD右眼=0.342，p＜0.01；
MD双眼=0.358,p＜0.01）；
干预6个月后视力仍显著高于基线视力（MD左眼=0.342，p＜0.01；
MD右眼=0.338，p＜0.01；
MD双眼=0.350,p＜0.01），而干预3个月和干预6个月的视力水平之间无统计学差异（p＞0.05）。对照组在3个时间点之间受试者的视力水平均无显著性差异（p＞0.05），见表2。
表2 实验组与干预组在干预前、干预3个月、干预6个月的视力水平
遗传因素和环境因素是影响儿童青少年视力的重要因素［24］。有研究证明，户外活动尤其是进行乒乓球等球类运动能显著降低青少年近视的发生率或减缓视力的下降［25］。还有研究对中医穴位按摩治疗儿童青少年调节性和轻度近视的临床疗效进行meta分析后发现，中医穴位按摩干预儿童青少年轻度近视疗效优于睫状肌麻痹剂或纯中药等药物治疗［26］。本研究发现，体育锻炼融合中医调理能够显著延缓儿童青少年近视加深的程度，这与前人的研究一致。本研究结果还显示，3个月的体育锻炼融合中医调理即可达到较好的近视治疗效果，再增加3个月的干预可以巩固治疗效果，但未能进一步改善近视儿童青少年的视力水平。
既往研究表明，9岁之前被认为是正常儿童视力发育的敏感期［27］。Öner等［28］研究发现，近视进展与青春期用在阅读和写作上的时间以及初始屈光值有关。Pärssinen等［29］在从儿童到成年的随访研究中针对240名近视儿童的研究发现，三年级和五年级受试者之间没有显著差异。原因可能在于9岁以下儿童身体处于快速生长发育时期，视觉发育容易受周围环境的影响。有研究表明，儿童眼睛的球面当量或轴长速度峰值与生长突增有关［28］。此外，也有研究认为［30］，眼睛的生长，即正视化，在13岁时完成，而近视眼的眼轴长度可能会继续增长。近视通常表现出早期进展迅速，然后进展缓慢。一般来说，眼睛的屈光不正最终会在青春期后期稳定下来。因此，今后的研究可进一步探索年龄与视力改善效果的关系。
参加体育活动与近视防治之间的关联前人早有多方面研究。大样本的前瞻性与观察性研究显示，在童年时期体育锻炼水平低于同龄人的群体，成年初期近视发生率较高［31］。Jin等［32］在随机对照实验中发现，每天增加20 min的户外体育活动，可以有效减缓儿童青少年近视的发生与发展。王思佳等［33］以257名小学生为研究对象，进行为期9个月的干预研究，结果显示，受试小学生裸眼远视储备随时间的推移呈现逐渐下降趋势；
增加户外体育活动时长对受试小学生视力具有保护作用。体育锻炼防治儿童青少年近视的可能机制是，体育活动中的远距离凝视，会改善眼部屈光度和眼轴长度。另一种可能性是，身体活动通过非视觉方式影响屈光度。身体活动可能通过对血压、脂质和脂蛋白代谢、血管功能、中枢和外周生长因子、氧化应激和胰岛素抵抗等因素的调节，进而间接参与了对眼部的调节从而延缓近视的发生［34-36］。诸多体育运动中，球类运动被认为是预防近视发生和延缓近视发展较为有效的运动方式。球类运动可以有效锻炼眼部肌肉［37］，在视线随着球的运动而迅速移动的过程中，可有效锻炼眼部悬韧带弹性、调节晶状体状态，缓解睫状肌疲劳和痉挛等情况，加强眼周血液循环，进而起到改善视力的作用。本研究主要关注室内乒乓球的运动干预，着重考察体育锻炼对近视防治的影响，没有纳入户外阳光影响变量［38］配合中医临床治疗，更加清晰地探究了体育活动对儿童青少年近视防治的影响。
中医调理是青少年近视防治的重要医疗手段［39］。尤其是针对假性近视，中医综合疗法一直被认为是独特的治疗手段。中医治疗通过按摩、针灸、护眼操、中药调理等方式可以有效改善裸眼视力，缓解睫状肌痉挛，控制屈光度的增长速度［39-40］。本研究在传统中医治疗的基础上，通过眼部睛明、上明、承泣、球后等穴位的持续点压，可改善眼球血氧供应；
通过眼周印堂、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、太阳、四白等穴位的按压及眼周分抹、振颤、热敷，可改善眼部的血液循环；
结合按揉后项部风池穴，四肢内关、合谷、足三里、阴陵泉、光明、太溪等穴位，躯干部心俞、膈俞、肝俞、肾俞等穴位，调脏腑气血，疏通经络而达到明目功效。总之，中医护眼操通过儿童青少年自我按摩和运动，疏通眼部经络、改善眼部的血液循环、消除眼部疲劳、改善经络气血、增加眼周血氧供应进而促进视力的恢复。
在体育锻炼融合中医临床干预的第3个月，受试者便获得了良好的治疗效果，随着干预随访时间的推移，治疗效果稳步维持。在接受常规的临床治疗时，持续性地结合生活方式的改变，以及科学用眼习惯的养成，可以获得更好的干预效果［41］。临床治疗结合生活习惯的改变是疾病防治的重要手段，而体力活动被认为是一种关键的可改变的行为［42］。根据等时替代理论，增加每天的体力活动时间，在一定程度上减少了久坐和屏幕时间，降低了不良行为带来的风险［43］。因此，应当鼓励患者在接受传统治疗的过程中，积极配合生活方式的改变，提高体力活动水平，养成良好的用眼习惯。
本研究表明，儿童青少年通过体育锻炼结合中医调理进行视力康复，能够有效预防近视的发生或控制近视的进展速度，为临床进行近视康复提供了新的治疗途径。但本研究存在一定局限性：首先，研究样本量相对较小，治疗效果还有待大样本研究的进一步探讨。其次，有部分受试者没有进行眼轴测量、角膜曲率测量等相关检查，故除了标准视力表检测的视力数据，没有将眼轴、角膜曲率等相关的客观指标纳入，未能做到更深入的分析。再次，本研究针对体育锻炼和中医调理两者结合的干预作用，对儿童青少年视力的综合影响进行了探究，但未深入探究哪种干预措施对视力作用更强。因此，未来研究仍需进一步对体育锻炼和中医调理对儿童青少年视力的单独作用进行比较。
体育锻炼融合中医调理能有效改善儿童青少年视力。3个月的体育锻炼融合中医调理即可产生治疗效果。在儿童青少年防治近视的工作中，不仅需要考虑临床的常规治疗干预，还应当配合体育锻炼和行为改变等多种方式进行多领域干预。
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