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蔡飞宇 程二林 艾合买提江·玉素甫
皮肤软组织缺损常继发于创伤、感染和体表肿物切除，因其损伤机制各不相同，使得缺损的深浅、面积、部位以及创面条件均表现出巨大差异，难以进行统一分类并制定固定的手术方案。随着显微外科技术的发展，局部推进皮瓣、带蒂翻转皮瓣、螺旋桨皮瓣和各种类型的游离皮瓣移植已被成功用于修复各种类型的软组织缺损，并取得了良好的修复效果[1-3]。然而，由于手、足部软组织的特殊性，如皮肤耐磨性高、活动性差、触觉灵敏和关节多而复杂等，使得多数常用的皮瓣移植方案难以满足其修复需要。
拱顶石穿支皮瓣是一种新型皮瓣设计方案，最早由Behan 于2003 年报道[4]。该皮瓣是依赖于双侧角的V-Y 推进作用以增加中间部位软组织活动度来进行设计的一种局部皮瓣[5]。该皮瓣修复软组织缺损时，不仅能够避免游离皮瓣移植造成的皮肤色差问题，而且能够通过分散皮瓣表面的受力面积提高皮瓣的存活率。本研究旨在使用拱顶石皮瓣修复手、足部软组织缺损，对人口统计学、皮瓣特征、手术技术、术后并发症、功能评价等进行分析，探讨该皮瓣在修复手、足部软组织缺损中的应用价值和临床疗效。
1.1 一般资料
2015 年2 月至2020 年12 月，采用拱顶石皮瓣修复手、足部软组织缺损患者共24 例（男14 例，女10 例），平均年龄为41.7 岁（22～61 岁）。其中手部缺损18 例（掌侧13 例，背侧5 例），足部缺损6 例（足底3 例，足背3 例）。缺损位于关节部位共7 例。缺损面积为1.0 cm×1.5 cm～3.0 cm×5.5 cm，皮瓣切取面积为1.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×8.0 cm。
1.2 手术方法
神经阻滞或局部麻醉下，患者取仰卧位，患肢放置于无菌手术桌上，放置气压止血带。创伤患者在设计皮瓣前，严格清创，切除可能存在感染风险的坏死组织，评估有无重要血管、神经和肌腱损伤。清创结束后重新消毒、铺巾，若有血管、神经和肌腱损伤者，首先给予吻合。在确保无活动性出血的前提下放松气压止血带，测量软组织缺损的大小，评估周围皮肤的移动性，并设计拱顶石皮瓣（缺损宽度:皮瓣宽度为1∶1～1∶1.5）。钝性分离皮下深筋膜，需注意保护皮瓣的穿支血管，避免造成皮瓣坏死。深筋膜分离的面积可以根据患者的皮肤张力和缺损的面积进行调整。皮瓣切取完成后，沿水平轴推进皮瓣覆盖缺损，使用4-0 尼龙线缝合缺损最宽处的皮缘。然后进行间断单层尼龙缝线闭合皮瓣周围皮肤。最后，皮瓣两端进行V-Y 推进并给予缝合。
1.3 术后处理
术后常规抗菌药物治疗1～3 d，控制创面感染。评估感染风险较高者术后使用VSD 负压持续吸引。术后24 h 内每隔1～2 h 观察皮瓣颜色、温度、出汗情况等，发现异常时及时处理。术后根据缺损部位和面积选择性固定患肢2～3 周。
1.4 术后随访
术后随访6～24 个月，观察皮瓣外观、颜色、血运和皮瓣表面触觉；
术后有无感染、坏死；
关节处皮瓣术后观察关节活动度，并与健侧对比。
术后所有皮瓣均顺利成活，血运良好，无充血、淤血、水肿、挛缩、坏死等并发症。术后平均随访13个月（6～24 个月），所有切口表面整齐，一期愈合，皮瓣表面平整，与周围皮肤无色差，皮瓣表面触觉灵敏，功能恢复良好，无关节僵硬、瘢痕挛缩等并发症，患者满意度高。
患者1，女，38 岁，外伤致左手中指桡侧开放性损伤。伤后患者自行碘伏消毒、纱布包扎治疗，2 周后伤口未见好转而来院。打开纱布见患者左手中指桡侧开放性伤口，创面感染严重，有脓液渗出。手术中清创，切除感染和坏死组织，暴露创面，软组织缺损面积约为1.0 cm×1.5 cm，根据缺损部位和大小设计拱顶石皮瓣（Ⅲ型）进行修复。设计皮瓣从掌侧和背侧向中间推进闭合缺损。术后随访10 个月，皮瓣外观优良，指关节活动良好，患者满意（图1）。
图1 拱顶石皮瓣修复左手中指桡侧软组织缺损Fig.1 Keystone flap was designed to repair radial soft tissue defect of left middle finger
患者2，男，45 岁，创伤致右足踝外侧开放性损伤，经清创切除感染坏死组织后暴露软组织缺损面积约3.0 cm×5.5 cm，根据缺损部位和大小设计拱顶石皮瓣（Ⅰ型）进行修复，皮瓣面积3.0 cm×7.0 cm。皮瓣方向设计为足背侧向足踝部推进闭合缺损。术后随访8 个月，皮瓣存活，皮瓣表面平整，无臃肿，无色差。随访期间未出现感染、坏死等并发症。踝关节活动良好，患者满意（图2）。
图2 拱顶石皮瓣修复右足踝外侧软组织缺损Fig.2 Keystone flap for repairing lateral soft tissue defect of right ankle
皮肤是人体抵御外界危险因素的第一道屏障。因此，皮肤的完整性是确保人们从事日常活动的重要条件。多种损伤因素导致的皮肤软组织缺损在临床较为常见，严重影响了人们的身体健康。显微外科技术的发展和游离皮瓣移植技术在临床的广泛使用，很好地解决了这一难题[6-7]。然而，临床常用的游离皮瓣和带蒂翻转皮瓣移植（如股前外侧游离皮瓣、尺动脉穿支皮瓣、足背动脉穿支皮瓣等）在修复手、足部软组织缺损时，其自身的优势却受到了限制。与人体其他部位的皮肤和软组织不同，手、足部的软组织具有独特的特点和功能：①手掌和足掌侧皮肤具有较厚的角质层，提高了掌侧皮肤的耐磨性；
②掌侧皮下软组织活动性差，保证了手部的抓握能力，提高了足部行走的稳定性；
③皮下触觉小体和感觉神经分布广泛，保证了手、足部的触觉功能和条件反射能力。然而，常用的游离和带蒂皮瓣因皮下脂肪组织厚、皮肤活动性大、耐磨性差和触觉敏感度差等，与手、足掌部软组织特点相差巨大，难以保证修复后手、足部功能。因此，理想的修复手掌和足掌部软组织缺损的皮瓣供区为手掌和足掌侧的动脉皮瓣，但因其皮瓣获取面积有限，常难以成为主要的修复手段[8-11]。相关研究报道了使用足底内侧动脉游离皮瓣修复手掌部软组织缺损的案例，并取得了良好的功能和外观修复效果[12-13]。但该皮瓣仍有诸多缺点和难点，如额外的供区损伤，术后并发症复杂，皮瓣获取面积小，术后护理难度大等。
拱顶石皮瓣是基于皮肤软组织推进来修复缺损的局部皮瓣[14]。该皮瓣通过双侧角的V-Y 推进，增加了中间部位软组织的活动，以覆盖局部软组织缺损[15]。该皮瓣的设计共分为Ⅳ型：Ⅰ型（标准皮瓣设计，缺损直接闭合）、ⅡA 型（Ⅰ型结合额外分离深筋膜）、ⅡB 型（需要植皮覆盖继发性缺损）、Ⅲ型（像蝴蝶一样的双侧皮瓣）和Ⅳ型（旋转移植皮瓣重建）[4]。通过这种特殊推进方式，能有效地将缺损部位的皮肤张力分散至皮瓣两端松弛的区域[15]。利用这种局部皮瓣（拱顶石皮瓣）修复手、足部的软组织缺损，不但可满足手、足部软组织的特殊性，确保了手、足部的功能条件，而且避免了由游离皮瓣带来的血管吻合和供区损伤等问题，减小了术后护理难度和并发症的发生率[16]。
此外，手、足作为人体活动最为频繁的功能性器官，其关节活动范围的保护就显得尤为重要。与游离皮瓣和带蒂皮瓣不同，拱顶石皮瓣修复关节表面软组织缺损时无需担心关节活动对血管蒂造成的压迫或牵拉作用，从而术后可以更早地接受关节功能的锻炼，有利于关节功能的恢复。拱顶石皮瓣修复后的皮肤表面较为平整，避免了由皮瓣臃肿造成的关节活动障碍。另外，在北方寒冷的冬季，皮瓣术后的保暖是确保皮瓣存活的重要条件，拱顶石皮瓣表面的平整性更加有利于患者采取穿鞋袜和戴手套等保暖措施，也较少出现由鞋袜和手套造成的皮瓣压迫和皮瓣表面磨损等情况的发生。需要注意的是，在进行皮瓣设计时需详细评估患者软组织缺损的位置与大小，如手掌侧关节处1.0 cm×1.0 cm 的软组织缺损，直接缝合将会造成关节的功能障碍，建议使用皮瓣修复。然而，位于手、足背侧的软组织缺损则可适当放宽。在本研究中，共7 例患者表现为关节处的软组织缺损，修复后皮瓣表面平整，关节活动度良好。
为更好地完成手术，在设计皮瓣时还需注意以下事项：①术前使用超声等检查严格评估缺损周围软组织的血供条件，为皮瓣设计提供保障；
②术中需充分评估缺损处周围软组织的移动性和皮肤张力，作为设计皮瓣大小和位置的重要参考条件；
③皮瓣设计的推进方向应从软组织移动性好且皮肤张力较低的一侧向缺损处进行推进，以避免创面闭合后皮肤张力过大；
④修复关节部位软组织缺损时，皮瓣设计的推进方向应避免与关节活动方向平行，避免影响关节活动；
⑤严格掌握手术适应证和皮瓣的设计方案，术中仔细分离皮瓣周围深筋膜，避免损伤皮下穿支血管，保证皮瓣存活率。
综上所述，使用拱顶石皮瓣修复手、足部软组织缺损是一种有效且可靠的治疗方法，具有存活率高、修复后功能恢复优、术后并发症少、美观度好和操作简单等优点，值得临床推广应用。
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