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魏 清，曹 宇，洪 军
冠心病合并焦虑障碍疾病，称之为“双心疾病”。双心医学即心理心脏病学(双心医学)，又称精神心脏病学或行为心脏病学，始见于1985 年美国《心身医学杂志》刊载的论文[1]。我国胡大一教授也于1995 年首次提出“双心医学”的概念[2]。受社会环境影响，心血管疾病和与之伴生的心理疾病已成为威胁我国居民健康的主要因素之一。流行病学调查显示，40%～50%的心血管病人合并焦虑抑郁障碍[3-4]，其中伴焦虑症的发病率为16.7%，伴抑郁或焦虑的发病率为22.8%，而心血管科医生对抑郁、焦虑症的诊断率及治疗率均不足4%[5]。心血管疾病需要长期的药物治疗，冠心病血运重建的治疗，有创操作不仅带来手术创伤，且对手术并发症的担忧，经济及重返社会的压力均易激发病人的负面情绪，产生手术和基础疾病的双重心理应激反应，增加焦虑症发生概率，直接影响术后恢复，成为引发术后心血管不良事件的诱因。现代医学治疗双心疾病的基本疗法为药物治疗、认知治疗及生物物理疗法，以上疗法各具优势，但治疗仍然存在局限性[6-7]。近年来，中医药在双心疾病的防治方面应用广泛，其在提高病人生活质量，改善临床症状及预后等方面具有优势。目前，临床中应用的中成药有疏肝解郁胶囊、丹栀逍遥散、养心达瓦依米西克蜜膏等，依据主症特点进行辨证选用，不仅安全有效，且有很好的依从性。
病人，男，61岁。主诉“间断胸痛4年，加重伴焦虑不安1年余”。病人自2016年始每因快走或上楼等诱因出现心前区疼痛不适，呈紧缩感，伴气短气憋，无肩背部、左上肢放射痛，无喉部紧缩感，疼痛持续5 min左右，含服丹参滴丸后疼痛能够缓解。故于2016年我院就诊检查冠状动脉造影示：前降支开口可见60%局限性狭窄。明确诊断：冠状动脉性心脏病。此后规律口服阿司匹林肠溶片100 mg/d抗血小板聚集；
辛伐他汀片20 mg，每日睡前服用1片调脂稳斑；
美托洛尔缓释片23.75 mg/d稳定心率、改善预后；
单硝酸异山梨酯缓释片40 mg/d扩冠、改善心肌供血，经治疗后病人病情平稳。2019年6月病人胸闷痛等上述症状频作，且伴焦虑不安，入眠困难，时恐突发意外，严重时1个月内2次拨打“120”急诊入院，每次急查心电图、心肌酶等均未见阳性结果。病人平素少运动，喜食腌制食品及油炸、辛辣食物；
吸烟30余年，每天20～30支，大小便调。舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑稍数。体格检查：体温36.3 ℃，心率83次/min，呼吸16次/min，血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心前区无隆起，未及震颤及抬举样心尖搏动，心界叩诊不大，心率83次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。查24 h动态心电图示：窦性心律，偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩，ST-T未见异常改变，心率变异性正常。超声心动图示：射血分数70%，主动脉硬化并主动脉瓣反流(微量至少量)。西医诊断：冠心病合并焦虑障碍，中医诊断：郁证，痰湿阻络证，治疗予以冠心病二级预防药物联合维药养心达瓦依米西克蜜膏，每日2次，每次3 g，连续服用3个月余，活血化瘀、健脾化痰，兼以安神开窍。治疗3个月后，病人胸痛发作次数明显减少，紧张、焦虑情绪显著缓解，夜间睡眠得到改善。复查冠状动脉CT血管成像(CTA)示：前降支近段局灶性钙斑，管腔中度狭窄，狭窄程度小于50%，效不更方，嘱继续治疗。
中医学虽未明确提出心理疾病一词，但对于心理问题和躯体疾病间的认识却早已有之。焦虑、抑郁病属于中医学“情志致病”“郁证”范畴，中医学认为“心主血脉”“心主神明”，心主血脉受损则致心血管疾病的发生，心主神明失调则致精神心理障碍，两者依存关系与双心医学理论紧密契合。对于心身疾病治疗，中医主张辨病与辨证相结合，形神同调，针对冠心病血运重建术后焦虑抑郁，中医治疗着眼于肝，涉及心脾[8]。认为心脉痹阻，肺气治节失司，以致气不得行，血行瘀滞；
肝失疏泄，气郁血滞；
或是脾失健运，运化不畅，痰湿交阻，土虚木旺，气机难以调畅，易发郁证，以致情志失调[9]。情志失调可致气血耗逆，心脉失畅，闭阻不通，直接影响于心，导致心脏受损。冠心病伴焦虑、抑郁病人发病过程中痰、瘀、湿互结，三者相互影响、相互促进，心脉痹阻是冠心病的主要病机，血瘀可影响气滞，气郁则湿不化，湿郁则生痰，痰瘀互结，病久而生郁，冠心病形成后也易加重焦虑、抑郁症状。本病一般病程较长，用药不宜峻猛，在实证的治疗中，应注意理气而不耗气，活血而不破血，祛痰而不伤正；
虚证的治疗中，应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。
养心达瓦依米西克蜜膏是一种棕色的黏稠状维药蜜膏。该药源于维吾尔古典医籍《卡日巴丁·卡德尔》，由麝香、檀香、紫檀香、珍珠、沉香、西红花、肉桂、牛舌草花、大叶补血草、蚕茧、金箔、银箔、琥珀、香青兰等26味药材组成，主要用于心胸作痛、心悸、胃虚、视弱及神经衰弱，具有增强支配器官功能、健胃爽神的功效[10]。其中麝香、檀香、紫檀香、沉香、熏鲁香作为君药，芳香开窍，金箔、银箔、琥珀、香青兰、天竺黄作为臣药，镇静安神、补脑强心，西红花、玫瑰花、盒果藤配伍，缓急兼备，活血化瘀、通络止痛，清除沉着的异常致病体液。适用于心痹、心悸、失眠、健忘等病的治疗，类似于冠心病、心绞痛、心律失常等引起的胸闷、胸痛、心悸、失眠、记忆力减退等。本方除使用大量芳香开窍、活血化瘀植物药外，尤擅使用动物、矿物类药，其中珍珠、琥珀、金箔、银箔长于安心神、镇惊，使全方达到标本兼治，治心、养心、安心的功效。研究表明，中医药在干预双心疾病方面疗效确切，具备个体化治疗、耐受性好、副作用小的特点，已被越来越多双心疾病病人所接受[11]。
本病例为痰湿阻络，血脉瘀滞，壅塞胸中之胸痹合脏躁，此病证多与年老体弱，情志失调，饮食不当及过度劳累密切相关，标实主要表现为血瘀、痰阻、气滞，痹遏胸阳，阻滞心脉而致胸闷痛；
本虚则表现为心失所养，脾虚痰阻，气机郁结，扰及心神，导致心烦易躁、焦虑不安等。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，皆表明冠心病伴焦虑的核心病机为“心脉瘀阻，心神失养”。本药组方合理，能够养心安神、镇静除烦、行气活血、通络止痛，对于心痹、心悸、失眠、健忘等疾病治疗效果较好。研究显示，养心达瓦依米西克蜜膏具有降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、增加缺血区血液灌注、增加心内膜供血、保护缺血的心肌细胞及减轻心脏缺血性损伤的作用，同时还可改善血脂代谢和降低血小板聚集功能[12]。作为维吾尔医药经典验方，养心达瓦依米西克蜜膏具有心脑同补、整体防治的功效，加之其为蜜膏，起效较迅速且服用方便，突发性心绞痛临时服用该药3～6 g，缓解作用明显。故养心达瓦依米西克蜜膏亦有维药中速效救心丸之称，可有效降低冠心病、心绞痛发病频率，同时能改善长期疾病引发的神经衰弱症状。
本例病人治疗过程中，采用单纯西医治疗后临床症状及生活质量没有明显改善，在联合养心达瓦依米西克蜜膏治疗后，不仅使病人心前区不适、胸闷、憋气等冠心病临床症状渐趋平稳，且入睡困难、烦躁不安、惊恐担忧等焦虑症状亦得到明显缓解。通过本案例发现，养心达瓦依米西克蜜膏治疗冠心病伴焦虑疾病不仅能够很好地“治心”，还同时兼有“养心”“安心”之功效，适合“双心疾病”病人的长期服用治疗。
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