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王美琳，刘 凯，杜春雁△
(1.天津中医药大学，天津 301617；
2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；
3.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300073)
多发性抽搐症又称抽动-秽语综合征。其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍。本病以肢体抽掣及喉中发出怪声或口出秽语为主要临床表现，可归属于中医的慢惊风、抽搐等范畴[1]。现代研究表明抽动障碍是一种儿童或青少年时期常见的神经精神障碍性疾病，确切病因和发病机制尚不清楚。治疗的原则是药物治疗和心理治疗并重。其中药物的治疗主要选择多巴胺受体阻滞剂、多巴胺受体激动剂、中枢α-受体激动剂以及抗癫痫药物等。此类药物大都作用有限且都难以避免一些副作用如嗜睡、恶心等的产生[2]。而祖国医学能通过辨证对每一位罹患抽动-秽语综合征的患儿进行个体化辨证治疗，治疗效果显著，且副作用小，相比于西医治疗有独特的优势。本文选取了20年间中医治疗小儿抽动症的经验方，将其进行归纳总结，以便找出中医药治疗本病的用药规律。
1.1 一般资料 本文选取近20年于中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库及中国生物医学文献数据库关于中药治疗小儿抽动症的文献，经过纳入排除标准筛选出治疗小儿抽动症的中药处方164条，将其录入至Excel、IBM SPSS Modeler18.0进行药物数据分析。
1.2 纳入标准 (1)所有研究对象均明确诊断为小儿抽动症。(2)所有研究对象均使用一定方法进行治疗。(3)选取随机对照试验。(4)试验组只进行中药治疗且例数不少于20例。(5)所有研究对象均有治疗前后的疗效分析。
1.3 排除标准 (1)临床试验研究诊断不符合小儿抽动症的诊断标准或临床表现与小儿抽动症不符。(2)纳入随机对照试验总人数少于40例。(3)试验组为中药联合治疗。(4)动物实验研究类文献。(5)综述或个案。(6)重复发表文章。
1.4 数据分析
1.4.1 数据录入 采用Excel2019对符合纳入排除标准的处方进行收录，建立数据库。
1.4.2 数据规范处理 为方便后续数据挖掘工作，参考《中华人民共和国药典》(2020版第一部)及《中华本草》，对录入药物进行药物名称规范。如“银花”规范为“金银花”，“浙贝”规范为“浙贝母”等。
1.4.3 数据分析 运用Excel2019“频数统计”方法统计录入药物的频数。并应用IBM SPSS Modeler18.0“关联规则”等统计学方法，设立最小规则置信度80%及最低条件支持度10%进行分析，并建立网络图节点。
2.1 频数统计 对录入的164条治疗小儿抽动症的处方中的230味药物进行频数统计，并按照药物出现频次由高到低进行排序。结果发现白芍使用频数最高，在164条处方中共出现113次。其余排名前10的中药为钩藤、甘草、茯苓、僵蚕、蝉蜕、柴胡、天麻、全蝎、石菖蒲。见表1
表1 中药治疗小儿抽动症的药物频次表
2.2 基于关联规则的药物组方规律分析 应用IBM SPSS Modeler18.0软件 中Apriori 算法，将关联规则最小规则置信度设置为80，最低条件支持度设置为10，最大前项数设置为2。(1)按支持度百分比排列，得到常用中药组合模式33对(见表2)。其中2味中药的组合模式7对，3味中药组合模式26对。按照组合频次高低排序，2味中药组合出现频次最高的为“天麻、钩藤”，在164个处方中出现52次；
3味中药组合出现频次最高的为“钩藤、天麻、白芍”，在164个处方中出现32次。(2)按置信度百分比得到33对中药的置信度与支持度排布表(见表3)。其中“钩藤、天麻、甘草”组合置信度最高为95.83。
表2 中药治疗小儿抽动症常用药物组合模式表
表3 中药治疗小儿抽动症常用药物组合支持度与置信度表
2.3 常用中药关联网络图 应用IBM SPSS Modeler18.0软件绘制治疗小儿抽动症常用药物关联网络图。(见图1)分析得强链药对11组，分别为“白芍、钩藤”，“甘草、钩藤”，“白芍、甘草”，“茯苓、钩藤”，“白芍、茯苓”，“钩藤、天麻”，“茯苓、甘草”，“白芍、柴胡”，“蝉蜕、钩藤”，“白芍、蝉蜕”，“钩藤、石菖蒲”。
图1 治疗小儿抽动症的常用药物关联图
3.1 用药规律分析 通过对药物出现频次统计分析可得出现频次最高的药物为白芍，其余出现频次在50次以上的药物分别为钩藤、甘草、茯苓、僵蚕、蝉蜕、柴胡、天麻、全蝎。此类药物多为疏肝、柔肝、平抑肝阳、祛风止痉、宁心之效，多数药物入肝经；
基于关联规则的药物组方规律分析可得“天麻、钩藤”在164个处方中出现52次，为2味中药组合出现频次之最。而“钩藤、天麻、白芍”在164个处方中共出现32次，为出现频次最高的3味中药组合。由此分析可得，治疗小儿抽动症的主要药物为钩藤、天麻、白芍，其共同点为皆入肝经；
做常用中药关联网络图分析可得强链药物11对，其中包含的药物有白芍、钩藤、甘草、茯苓、天麻、柴胡、蝉蜕、石菖蒲。通过几种不同层面的共同分析可得治疗小儿抽动秽语综合征的常用药物为白芍、钩藤、甘草、茯苓、蝉蜕、柴胡、天麻、石菖蒲、全蝎。其中白芍味酸，入肝经，具有柔肝止痛、敛阴止汗、养血调经等功效；
钩藤味苦，性寒，入心、肝经，具有清热平肝、镇静安神等功效；
茯苓性甘、淡、平，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾，宁心之功；
蝉蜕味甘、寒，归肺、肝经，具有疏散风热，利咽，透疹，明目退翳，解痉等功效；
柴胡性辛、苦，微寒。归肝、胆、肺经。具有疏散退热，疏肝解郁，升举阳气等功效；
天麻性甘，平，归肝经，具有息风止痉，平抑肝阳，祛风通络等作用；
石菖蒲辛、苦，温，归心、胃经，具有开窍豁痰，宁神益智，化湿和胃等功效；
全蝎性辛，平，归肝经，具有息风镇痉，通络止痛，攻毒散结等功效。此9味药药性多为苦或甘，多入心、肝两经，主要功效为疏肝，平肝柔肝，健脾宁心，止痉，由此分析可得小儿抽动症的主要病机为肝风内动，心神失调，脾虚痰聚。
3.2 病机 关于小儿抽动症形成的病机，各位医家各有其不同见解。李宜瑞教授[3]认为小儿抽动障碍多属脾虚肝旺，夹有痰、热、食、湿，故治疗在健脾平肝的基础上，根据患儿情况佐以清热、化痰、除湿、消食。刘玉书教授[4]认为小儿肝常有余，肝阳上亢，易化火生风，风为阳邪，主动，且善行而数变，易致面部肌肉，乃至身体其他部位抽动；
因热病、久病易伤于阴，肾阴虚，则见水不涵木，致肝阴虚损，无以制阳，以及虚火上炎、肝火亢盛等“火”证的特点；
小儿先天禀赋不足，饮食不节，损伤脾胃，脾气虚弱，而见土虚木旺，“怪病多有痰作祟”，小儿情志不悦，肝气不畅，郁而化火，灼津液成痰，总结出脾虚痰盛、痰火扰心及痰蒙清窍等“痰”的特点，同时指出小儿抽动障碍还与“脑髓”关系密切，故临床中也以“健脑充髓”为基本治则之一。马融教授[5]认为小儿体属纯阳，肝常有余，脾常不足，阳动有余，而阴静不足，同时小儿为稚阴稚阳之体，易发生阴阳失调，故脾虚痰聚、肝风内动是小儿多发性抽动症发生的根本病机。王素梅教授[6]认为脏腑辨证是小儿多发性抽动症最基本、最常用的辨证方法，该病病位以肝、脾两脏为主，涉及心、肺、肾三脏。小儿脾常不足，易被外邪、饮食所伤，脾虚失健、水液难运、液凝成痰。土虚木亢、肝亢风动、风痰胶着，流窜头面、四肢，而见抽搐无力，时发时止，时轻时重，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，大便不调，舌淡，苔薄白，脉弦细。原睿主任医师[7]认为小儿抽动障碍的基本病机为肝风内动、痰瘀扰神。肝为风木之脏，体阴而用阳，风为阳邪，其性善行而数变，故该病以不同部位的肌肉抽动为特征，且缓解后易于复发；
小儿脾常不足，脾失健运则易聚湿成痰，痰浊蒙蔽清窍则神机不能畅达，从而出现发声性抽动。
3.3 治疗 对于小儿抽动症的中医治疗，不同的医家也形成了各自的特色。侯春光主任[8]认为多发性抽动症，证属营卫失和、经脉失养。治宜调和营卫、舒经活络、祛风止痉，方拟桂枝加葛根汤合牵正散。王霞芳[9]认为多发性抽动症辨证属心肺阴虚，肝风内动。治拟滋阴清热，平肝息风以宁神，方用百合地黄汤加味。周鹏教授[10]认为小儿素体本热，热炽灼津成痰，继而化风上扰神明，则症见不自觉肌肉抽动，故临床多为痰火内扰证。治疗本证法当疏肝降火以熄风，养血育阴以止动，同时佐以清热化痰以调和阴阳，标本兼顾，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。杨之藻主任[11]认为小儿肾常虚，“气血未充，肾气未固”，而先天肾阴不足或后天失养致肾阴亏虚，水不涵木，易致肝风内动，肌肉抽动。故杨之藻主任认为此病基本病机为肝肾阴虚、阴虚动风，故以滋补肝肾、潜阳熄风为治疗大法，临床以自拟滋阴熄风汤加减治疗本病。周正教授[12]基于肝主疏泄理论，分别从肝气郁、肝气逆论治儿童抽动障碍，指出肝气郁证以情志为主要诊断依据。初期治以镇肝息风、健脾理气，方选四逆散合天麻钩藤饮加减，久病致脾虚肝亢证者，予扶土抑木、息内定痉法，方选四逆散合归脾汤加减。张葆青教授[13]认为小儿抽动障碍的病因以“风”为主，包括“内风”和“外风”，常兼有“痰”“湿”“瘀”“虚”等病因共同为患。病机主要是风邪引动，伴见肝火亢旺、胆热脾寒、心胆气虚等证，病情多呈现寒热错杂、虚实夹杂之象。柴胡桂枝干姜汤功效以和解少阳枢机为主，能调畅气机，平肝熄风，兼理太阴、少阴、厥阴。组方寒热并用，补泻兼施，具有息风止痉、化痰祛湿、安神定惊、活血祛瘀之功效，对应小儿抽动障碍发病的病因病机。
小儿抽动症的病机通过数据分析可得为肝风内动，心神失调，脾虚痰聚，与目前各医家所认为病机基本一致。而现有医家经验治疗小儿抽动症多着手于肝，脾，治以平抑肝阳，清热化痰为主，久病者或为肾阴亏虚，水不涵木或为脾虚肝亢，治以滋补肝肾、潜阳熄风或扶土抑木、息内定痉。与近20年临床随机试验所得用药规律分析有相似亦有不同。通过用药分析得出的可用组方为白芍、钩藤、甘草、茯苓、蝉蜕、柴胡、天麻、石菖蒲、全蝎，此组方有平肝熄风、健脾化痰之功，还加大了柔肝，宁心之力。此组方是否可行尚需临床验证。此研究仅录入纯中药与非纯中药治疗的临床随机试验，录入近20年的治疗数据缺乏全面，下一步可通过与专家临床经验，meta分析等数据进行对比升华，为临床治疗小儿抽动症提供更佳思路。
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