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杨芙鑫，王飞霞，钟紫凤，李卫珍，王华芬
浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003
回肠造口适用于肠缺血、肠梗阻、炎症性肠病等疾病。结直肠癌手术治疗的患者中，约32.5%行预防性回肠造口术[1]。回肠造口术可以减轻吻合口瘘的程度，减少再手术率和切口疝的发生率等[2]。但研究[3-4]显示，术后早期16%～50%的患者会出现造口高排量，可导致脱水、电解质失衡和急性肾损伤等并发症，约20%的患者因此类并发症再入院。此外，高排量可能伴随着造口渗漏和皮肤问题，是导致患者社交障碍和生活质量下降的主要原因之一[5]。本文通过对高排量回肠造口的护理管理措施及路径研究进展进行综述，以期为高排量回肠造口的护理管理方案提供参考。
目前，肠造口高排量的定义尚缺乏统一标准，多数研究将其定义为肠造口排出液体量超过 1 000～2 000 mL/24 h[6-7]。回肠造口术后每天有1.0～1.5 L的液体从造口排出，术后2周内排出量逐渐减少至400～800 mL/24 h，与进食、胃肠分泌物有关，此过程称为“适应”，若适应失败或时间延长，患者将长时间处于回肠造口高排量状态[8-9]。但目前关于回肠造口高排量及回肠造口适应标准的研究较少。回肠造口高排量常见原因包括高龄、广泛肠切除术、肠道感染、放化疗、慢性肠炎、药物使用不当、饮食不当、不良情绪等[6-7,10]。回肠造口排量过高会导致患者水、电解质的消耗，引起脱水、低钠血症、低镁血症等代谢并发症，进一步导致体质量下降、营养不良，甚至肾衰竭[11]。同时，造口排量过高可能引起造口底盘渗漏，造口周围皮肤发红、瘙痒、疼痛等并发症，可导致患者社交障碍，睡眠紊乱，产生焦虑、抑郁、自尊受损等不良情绪，甚至造成自杀等[12]。
2.1 水电解质管理
回肠造口术后需动态监测实验室指标，遵医嘱针对性补液。应密切观察患者病情变化，及时识别并干预。其中，记录回肠造口排泄量、尿量，统计出入量是了解患者是否脱水的方法之一。赵泽英等[13]指出，使用量杯测量造口排泄量会增加患者负担使测量依从性下降。研究者所在医院测得各种型号造口袋的容量，并做好卧位和站位的计量刻度标识，将透明标识粘贴于造口袋袋体，测得回肠造口术后准确排量，用于指导补液治疗。由于高排量回肠造口患者有脱水和电解质紊乱的风险，患者出院后仍应持续监测造口排出量，若造口排出量持续较高或患者出现口渴、尿量减少、嗜睡、肌无力、痉挛、心律失常等现象，应及时至医院就诊。当患者由于钠损耗口渴时，增加水的摄入会进一步加重造口高排量，因为低渗性液体(如水、茶和咖啡等)中的钠含量低，过量食用会使钠排入肠腔导致低钠血症。护士给予患者正确指导，建议患者每天低渗液体摄入限制在500～1 000 mL，每日饮用1 000～2 000 mL葡萄糖电解质溶液替代[14]。若患者出现明显的脱水症状，需要通过静脉输液补充水和电解质。脱水导致肾脏对镁的排泄增加，低镁血症在高排量回肠造口患者中较为常见[14]。患者可口服镁补充剂(如氧化镁、甘油磷酸镁等)，当口服补充剂不足以纠正时，需要静脉注射硫酸镁以维持正常的血清镁水平[15]。
2.2 药物治疗
抗分泌和止泻药物可缓解术后造口高排出量，洛哌丁胺是常用药物之一，其能抑制肠蠕动，延长转运时间，增加水和盐的吸收，是首选的止泻药[16]。使用洛哌丁胺的同时，可以添加质子泵抑制剂(如奥美拉唑等)，以减少胃肠道液体分泌。对于回肠造口术后接受放化疗的患者，服用益生菌能增加粪便黏稠度，减少回肠造口患者化疗期间腹泻导致的高排量[17]。另外，需避免服用可能增加造口排量的药物。Rao等[18]指出糖尿病患者停用二甲双胍使用其他降糖药物替代后造口输出量可下降。二甲双胍常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻和胀气等，服用二甲双胍的患者在造口手术后可能需要更换药物，以防止高排量的出现。Messaris等[19]发现围手术期使用利尿剂易导致患者发生脱水再入院，对于长期使用利尿剂的患者应暂停使用，直至造口排出量减少。
2.3 营养管理
Ahmad等[20]建议高排量回肠造口患者采用半要素饮食，如泥、末、粥、羹、面条等。此饮食方案可通过减少胃肠蠕动和消化道分泌物，降低肠道通透性，增加食物在肠道内的停留时间促进水分吸收，从而降低造口排出量。Picot等[21]建议患者充分咀嚼食物以帮助消化，咀嚼可增加食物与消化液的接触面积，纠正pH值和渗透压的差异，利用唾液酶帮助食物消化。护理人员应教育患者少量多餐，缓慢进食、充分咀嚼，用餐时少量摄入饮料，以避免加速转运和酶的稀释。同时，高脂肪和高渗食物可增加造口排泄量[22]。建议患者减少食用高糖、高钠、高油脂食物。当患者无法经口摄入食物，或摄入食物无法满足营养需求时，则需肠外营养。高排量回肠造口患者易缺乏维生素B12[23]，导致贫血、精神异常、周围神经退化等。因此，应鼓励患者饮食多样化，选择富含各类微量元素食物，必要时使用维生素B12针剂肌内注射治疗。
2.4 周围皮肤护理
回肠造口易发生造口渗漏，由于排出物中含有肠液、胰液、胆液和消化酶等，对造口周围皮肤有强烈刺激性，可导致局部皮肤疼痛、红肿、破溃，发生造口周围皮炎[24]。Maeda等[25]研究发现，33.5%回肠造口术后患者发生了造口周围皮炎，高排量患者渗漏风险更高。指导患者及时排空造口袋，以防胀满渗漏，经常检查，确保造口袋渗漏时得到及时更换。若发生渗漏，应及时使用0.9%氯化钠注射液清洗造口周围皮肤，再用棉球拭干。采用结构化皮肤护理方案，正确使用保护粉、保护膜、防漏贴环或防漏膏，保护皮肤，防止渗漏[24]。增加更换造口袋频次，避免等渗漏再更换，减少排泄物刺激。研究[26]认为，凸面底盘配合造口腰带使用，可直接对造口周围皮肤施加压力，有利于排出物的收集，营造更好的密闭环境。因此，应根据造口和周围腹壁情况选择合适的造口袋，以有效预防渗漏及周围皮肤问题。
2.5 心理及社会适应
肠造口改变了患者的排便方式，使其在生理、心理、社会等方面面临诸多不适应。高排量回肠造口患者常会遇到与大量排泄物有关的社交障碍，如需要经常清空、更换造口袋，易发生造口渗漏等，让患者感到尴尬，增加其心理负担[27]。高排量回肠造口患者可因发生渗漏而睡眠中断，以及担心可能渗漏而入睡困难、频繁觉醒，长期睡眠质量低下导致患者生活质量下降[27]。有研究[28]显示，肠造口患者心理痛苦检出率为38.5%。护理人员可使用造口者社会心理适应量表(Ostomy Adjustment Inventory-20,OAI-20)、焦虑自评量表(Statistical Analysis System，SAS)、抑郁自评量表(Self-Raing Depression Scale，SDS)、造口适应量表(Ostomy Adjustment Scale，OAS)等对患者进行评估，鼓励心理状态及社会适应能力较差的患者参与同伴教育、造口联谊等活动，病友间的经验分享及相互鼓励有助于提高患者自尊及社会参与度，改善患者社会心理适应能力[29]。
2.6 延续性护理
Baker等[14]研究发现，多数患者造口排出量在2周后稳定，表示快速康复外科理念下患者出院后仍发生造口高排量的风险。出院后有计划的电话回访对加强早期识别造口高排量教育有益[19]。Bednarski等[30]研究发现，利用远程视频会议在患者出院后进行评估与面对面评估同样可行。吴玲等[31]创建的造口人居家护理平台获得了良好的服务满意度。刘砚燕等[32]建议造口患者出院后需两周内至造口专科门诊复诊，随后1个月复诊一次至术后半年，3个月复诊一次至术后两年。高排量患者或排量再次升高患者需由医生、营养师、造口专科护士等进行综合评估，根据评估结果选择合适的造口产品，并为患者进行皮肤护理，提供相关指导，减少并发症。因高排量回肠造口患者的特殊性，监测患者出入量，有效的护理指导与健康教育，拟定可行的随访方案仍值得进一步探讨。
目前已有部分医院开展了回肠造口术的护理路径。Nagle等[33]研发了回肠造口患者标准化管理路径，使因脱水导致的患者30 d再入院率由15.5%下降至0%。Shaffer等[34]研究显示，在实施由访视护士卫生系统定期家访的路径后，回肠造口患者的30 d再入院率降低了58%。李银玲等[35]采用医护一体化工作路径提高了回肠造口患者的自护能力，改善生活质量，缓解焦虑、抑郁等负性情绪，降低造口并发症发生率。范婧慧等[36]利用思维导图对回肠造口患者及其照顾者进行健康教育，提高了患者造口护理能力，改善了造口周围皮肤情况。研究[3，14]建议高排量造口患者的管理需多学科结合。可成立由外科医生、病房护士、造口专科护士、营养学专家、心理治疗师等组成的多学科管理团队，设计针对高排量回肠造口患者的个性化临床护理路径，促进患者康复。
降低回肠造口排量可以预防并降低并发症发生率，减少患者住院次数，并提高患者造口适应能力及生活质量。但目前国内对回肠造口高排量关注较少，尚缺乏针对高排量回肠造口患者的统一管理方案，今后应进一步研究如何监测患者造口排量，构建临床护理路径，以减少回肠造口高排量的发生。
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