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安敬芝 徐 静 步 玮 杨 劼 宋 岩
(1 河北医科大学第三医院临床药学部，河北省石家庄市 050000；
2 东光县医院内二科，河北省沧州市 061600；
河北医科大学第三医院3 神经外科，4 放射科，河北省石家庄市 050000)
左室射血分数正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction,HFNEF)是由于舒张期左心室主动松弛能力受损，心肌顺应性下降，致使左心室舒张期充盈量下降，心搏量减少，左室舒张末期压增大的一类心力衰竭[1-2]。HFNEF患者的心肌损害一旦发生就会持续发展，不可逆转。目前，临床上尚无特效药物，多给予对症治疗或针对诱因进行治疗。中医传统理论认为，人体是一个复杂的循环系统，要从整体水平上认识疾病状态，关注心脏病变与其他脏器的关联性，调控各器官功能以达平衡[3]。中医学根据临床表现将HFNEF归属于“胸痹”“心水”“喘证”“痰饮”“水肿”等范畴，以本虚标实为主要病机[4]。近年来，中医在该病的治疗中取得了较好效果[5]。基于此，本研究在西医常规治疗的基础上，采用温阳益气活血汤治疗慢性HFNEF患者，现报告如下。
1.1 临床资料 选择2019年6月至2021年6月河北医科大学第三医院心血管内科收治的62例慢性HFNEF患者。纳入标准：(1)60岁≤年龄≤90岁；
(2)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中慢性心力衰竭相关诊断标准[6]；
(3)左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≥45%；
(4)纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级者。排除标准：(1)急性心肌梗死者；
(2)合并肺、肝、肾等功能严重不全者；
(3)存在恶性肿瘤或其他致命性疾病；
(4)伴有严重心律失常或甲状腺功能异常者；
(5)存在药物过敏者。采用随机数字法将62例患者分为中药组与常规组，各31例。常规组中，男性18例、女性13例，年龄60～88(70.66±7.42)岁，心功能分级Ⅱ级17例、Ⅲ级14例，原发疾病为高血压心脏病9例、冠心病8例、心脏瓣膜病7例、扩张型心肌病7例。中药组中，男性16例、女性15例，年龄60～90(71.09±6.78)岁，心功能分级Ⅱ级15例、Ⅲ级16例，原发疾病为高血压心脏病9例、冠心病8例、心脏瓣膜病8例、扩张型心肌病6例。两组患者基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。本研究符合赫尔辛基宣言，获得河北医科大学第三医院医学伦理委员会批准后实施。
1.2 治疗方法 给予所有患者相应的基础疾病治疗，以及口服常规药物进行抗心衰治疗，包括盐酸曲美他嗪片(南京恒生制药有限公司，国药准字H20073969，20 mg/次，3次/d)、螺内酯片(苏州弘森药业股份有限公司，国药准字H32020050，20 mg/次，1次/d)。同时，给予中药组患者口服温阳益气活血汤，温阳益气活血汤组方包括金银花(90 g)、玄参(90 g)、当归(60 g)、甘草(30 g)；
水煎服方法：提前浸泡30 min，武火煎至沸腾，转文火煎煮30 min，煎煮2次混合，每日1剂，共取汁60 mL，早晚服用。中药组与常规组患者均用药治疗2个月后接受评估。
1.3 观察指标
1.3.1 心功能指标：于治疗前和治疗2个月后，应用HP SONOS 5500型彩色多普勒超声显像仪(美国飞利浦公司)检测两组患者的左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、LVEF。
1.3.2 实验室指标：于治疗前和治疗2个月后，抽取患者空腹(禁食禁水≥8 h后)肘静脉血3 mL。将血标本以3 000 r/min进行离心15 min，取上清液，-80 ℃保存待测。应用全自动免疫电化学发光仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：CL-6000i)检测血清N末端B型利钠肽前体(N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司(批号:2021090100)；
采用ELISA检测血清β-内啡肽、白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平，检测仪器均为全波长酶标仪(美国赛默飞公司，型号：Multiskan SkyHigh)，试剂盒均购自北京科美东雅生物技术有限公司(批号:20210823、06538)。
1.3.3 中医疗效：于治疗前和治疗2个月后，依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]评估两组患者心悸、气短、胸部闷痛、胁下痞块等临床症状，症状重、中、轻、无对应的积分分别为6分、4分、2分、0分，计算总积分。疗效指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)÷治疗前总积分×100%。治疗后临床症状及体征消失或明显改善，疗效指数降低≥70%，为显效；
治疗后临床症状及体征好转，疗效指数降低≥30%但<70%，为有效；
治疗后临床症状及体征无改善或加重，疗效指数降低<30%，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗前后两组患者的心功能指标比较 治疗前，两组患者LVESD、LVEDD、LVEF差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组患者LVESD、LVEDD均低于治疗前，LVEF高于治疗前，且中药组上述指标均优于常规组(均P<0.05)。见表1。
表1 治疗前后两组患者心功能指标的比较(x±s)
2.2 治疗前后两组患者的血清指标比较 治疗前，两组患者血清NT-proBNP、β-内啡肽、IL-6水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组患者血清NT-proBNP、β-内啡肽、IL-6水平均低于治疗前，且中药组上述指标均低于常规组(均P<0.05)。见表2。
表2 治疗前后两组患者的血清指标比较(x±s)
2.3 治疗后两组患者的中医疗效比较 治疗后，中药组治疗总有效率为93.55%(29/31)，高于常规组的70.97%(22/31)(χ2=8.362,P<0.001)。见表3。
表3 治疗后两组患者的中医疗效比较[n%]
据统计，2012～2015年我国至少有1 370万例心力衰竭患者，其中60岁以上患者约占60%[8]。HFNEF是心力衰竭的常见临床分型之一，其患病率及病死率较高，并且患者生活质量差，医疗负担重[9-10]。目前，慢性HFNEF治疗主要针对原发疾病及现有症状实施，但长期单纯采用西药治疗慢性HFNEF患者，其临床疗效较为有限。
中医认为HFNEF为虚实夹杂之证，本虚标实为证候特征，以气虚、阴虚、阳虚为本，以痰浊内停、水饮、血瘀为标[11]。在中医辨证理论中，其病位虽在于心，但又不止于心，心阴阳日久虚损，必及肾，致其阴阳两虚。心肾阳气亏虚,则不能温煦脾土，脾阳不足，不能运化水湿，水湿停聚为饮，饮凝成痰，痰湿中阻，使肝的疏泄功能不利，致气血运行失常，形成血瘀，进而心脉痹阻[12-14]。故应以扶正祛邪、补偏救弊、益气温阳、活血利水为法，遵循标本同治，配合西医治疗从根本上改善和恢复患者的机体功能。温阳益气活血汤古方由当归、玄参、金银花、甘草4味药物组成,其中，当归养气合血通心脉，可改善体内高凝状态、调节血脂代谢，具有降脂、稳定斑块的作用[15]；
玄参滋阴并化瘀浊，具有扩张周围血管、强心降压、改善冠状动脉血流、减轻心肌损伤的功效[16]；
金银花清热解毒泻火止痛，能够降低炎性反应，并具有抗血小板聚集的作用[17]；
甘草调和诸药，现代药理学显示甘草具有抗炎、抗凝的功效[18]。诸药配伍，可润燥相通，补泄相安，内外相和。本研究结果显示，治疗后，中药组的中医疗效优于常规组，患者的LVESD、LVEDD、LVEF较治疗前改善，且优于常规组，说明在常规西医治疗基础上使用温阳益气活血汤可更有效地改善慢性HFNEF患者的心功能和临床症状。
NT-proBNP是一种具有76个氨基酸的N-末端非活性蛋白的激素原，被认为是慢性心力衰竭患者的独立死亡预测因子，其水平升高时可增加HFNEF患者的死亡风险[19]。
IL-6 来源于内皮细胞，其作用于心肌微血管内皮细胞而诱发炎症反应，从而导致大量炎症因子激活外源性凝血系统，造成微血管内血栓形成，阻塞血管，降低心肌收缩功能[20]。β-内啡肽属于内源性阿片肽，广泛分布于心肌及血管壁，参与调节心血管功能，可作为评估心力衰竭患者血管内皮功能及心肌受损程度的生化指标[21]。本研究结果显示，治疗后，两组患者的血清NT-proBNP、β-内啡肽、IL-6水平均低于治疗前，且中药组上述指标均低于常规组(均P<0.05)。这表明在常规西医治疗基础上使用温阳益气活血汤，可更有效地抑制机体炎症反应，改善微血管循环，从而减轻心肌损伤，延缓患者病情进展，改善患者预后。
综上所述，在常规西医治疗上应用温阳益气活血汤治疗慢性HFNEF患者，效果显著，能更好地改善患者心功能，减轻机体炎症反应，从而缓解患者的临床症状，值得在临床推广应用。
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