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申太忠，姚志敏，李 宝，谢灵争
1 航空总医院影像科，北京 100012
2 航空总医院血管外科，北京 100012
现阶段，在多种因素的影响下，中国心脑血管疾病的发病率明显提升，其发展方向更偏向于复杂化、年轻化[1]。临床研究结果证实，心血管疾病的发生、发展与动脉粥样硬化这一病理改变的关系密切，动脉粥样硬化斑块形成会影响管腔宽度，引发血流动力学出现异常，甚至导致供血障碍，从而诱发疾病[2]。尽早发现并准确判断动脉粥样硬化程度对于疾病预后的改善、不良事件的减少具有切实作用。目前，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查是诊断颈动脉狭窄的金标准，其通过准确判断动脉狭窄程度、斑块性质和斑块位置，指导临床诊疗，其准确性得到广泛验证[3]，但存在有创、无法重复检查的缺点，对于初期检查患者具有应用局限性。计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）属于高效的检查方法，具有无创的优势，对于颈动脉狭窄，特别是因颈动脉粥样硬化斑块所致的颈动脉狭窄，具有较高的灵敏度[4]。在颈动脉狭窄的诊断方面，CTA检查与DSA检查具有较高的符合率[5]。本研究进一步明确了CTA检查在颈动脉狭窄和颈动脉粥样硬化斑块形态评估中的应用价值，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2020年7月至2021年7月于航空总医院经初步检查拟诊为颈动脉狭窄患者的临床资料。纳入标准：所有患者均接受CTA检查，并经DSA检查确诊；
因肢体麻木无力、眩晕、视力异常、肢体运动障碍等症状就诊；
至少合并1种基础疾病。排除标准：碘过敏；
合并严重哮喘；
合并心力衰竭、非动脉粥样硬化性血管疾病。根据纳入、排除标准，最终共纳入80例颈动脉狭窄患者，其中，男性46例，女性34例；
年龄45～76岁，平均（58.29±2.11）岁；
基础疾病：高血压52例，糖尿病26例，高血脂20例，冠心病31例，脑梗死15例。
1.2 检查方法
CTA检查：仪器选择320排动态容积CT仪，使用螺旋模式进行扫描。参数：管电压120 kV，管电流400 mA。扫描之前外周静脉预留18 G静脉留置针，头部先入，主要扫描范围为主动脉至鞍上池上缘。首先进行平扫，扫描完成后利用准备好的高压注射器将370 mgI/ml非离子对比剂注入留置针内，速率控制在每秒4 ml。注射完成后，采用生理盐水冲管，确保自动智能触发系统可用，达到预定CT阈值后延迟2.8 s开始扫描。矩阵512×512，重建图像间距和层厚均为0.5 mm。扫描完成后，获取图像结果并输入工作站进行三维重建处理。可采取最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面三维重建（multiplanar reformation，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）等技术进行重建。
DSA检查：设备选择平板DSA X线机，由专业医师利用数字剪影系统和高压注射器完成检查。采用Seldinger技术经股动脉穿刺，并将收集的图像输入工作站进行三维重建处理。
1.3 诊断标准
DSA诊断颈动脉狭窄的标准[6]：依据北美症状性颈动脉内膜切除试验法[7]评估颈动脉狭窄严重程度，其中，颈动脉狭窄程度低于29%提示轻度狭窄，30%～69%提示中度狭窄，70%～99%提示重度狭窄，100%提示闭塞。发生颈动脉狭窄判定为阳性，反之判定为阴性。
CTA诊断颈动脉狭窄的标准[8]：根据CTA检查结果计算狭窄率，并对颈动脉粥样硬化斑块形态进行分析。狭窄率为0判定为阴性，存有狭窄及各类型斑块判定为阳性。
1.4 观察指标及判定标准
以DSA检查结果为诊断颈动脉狭窄及其严重程度的金标准，分析CTA检查对颈动脉狭窄的诊断效能（灵敏度、特异度、准确度），并分析其与DSA检查结果之间的一致性。灵敏度＝真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度＝真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%，准确度＝（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%[9]。分析颈动脉粥样硬化斑块的具体形态。
1.5 统计学方法
应用SPSS 190.0软件对数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。一致性分析采用Kappa检验，0.8＜Kappa≤1.0为高度一致性，0.6＜Kappa≤0.8为一致性较高，0.4≤Kappa≤0.6为一致性一般，Kappa＜0.4为一致性较差。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 颈动脉狭窄情况
在80例初步检查拟诊为颈动脉狭窄的患者中，共检查316段血管节段，DSA检查结果证实，发生颈动脉狭窄患者67例，共112段血管节段；
未发生颈动脉狭窄患者13例，共204段血管节段。其中，轻度、中度、重度狭窄及闭塞患者中检出的血管节段数量分别为34段、50段、20段、8段。
2.2 DSA与CTA检查对颈动脉狭窄情况的诊断结果
CTA检查结果显示，发生颈动脉狭窄和未发生颈动脉狭窄患者分别为65例、15例。CAT诊断颈动脉狭窄的准确度、灵敏度、特异度分别为96.25%（77/80）、97.01%（65/67）、92.31%（12/13）。CAT检查对颈动脉狭窄的诊断结果与DSA检查的诊断结果高度一致（Kappa＝0.866，P＜0.01）。（表1）
表1 DSA与CTA检查对颈动脉狭窄情况的诊断结果对照
2.3 CTA检查对颈动脉狭窄严重程度的诊断效能
CTA检查对无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞的检出率分别为95.59%（195/204）、91.18%（31/34）、96.00%（48/50）、95.00%（19/20）、100%（8/8）。CTA检查对颈动脉狭窄严重程度的诊断结果与DSA检查的诊断结果高度一致（Kappa＝0.914，P＜0.01）。（表2）
表2 DSA与CTA检查对316段血管节段颈动脉狭窄严重程度的诊断结果对照
2.4 颈动脉粥样硬化斑块形态
DSA检查结果显示，112段血管节段中，8段血管节段发生闭塞，其余104段发生狭窄的颈动脉中均存在粥样硬化斑块。CTA检查结果显示，在颈动脉斑块中，光滑斑块占比最高[65.38%（68/104）]，其次为不规则斑块[25.00%（26/104）]和溃状斑块[9.62%（10/104）]。
颈动脉狭窄属于心血管疾病中发生率较高的类型，疾病的发生是因血管壁异常聚集斑块影响血流顺畅甚至导致血管闭塞[10-11]。颈动脉狭窄程度的加剧会导致缺血性脑血管疾病发生风险的提高[12]。一般情况下，动脉粥样硬化斑块通常存在于颈动脉窦部和血管交叉处外壁[13]。目前，临床并未完全明确动脉粥样硬化病变的发生机制，认为其与多种复杂因素的共同作用有关。研究认为，炎症反应会破坏血管内膜，导致其完整性降低，进而引发血管壁炎症，导致颈动脉出现纤维增殖的表现，最终导致颈动脉粥样硬化斑块形成[14-15]。
目前，临床中多借助影像学技术判断颈动脉狭窄程度，了解斑块形态和成分，并观察相关动脉的受累情况[16]。DSA检查是诊断颈动脉狭窄的金标准，其优势在于准确性高，可全面了解病变情况，但是，其属于有创检查，不仅存在感染的风险，还会影响斑块稳定性。此外，DSA检查的费用较高，导致患者的就诊压力增加。随着影像学技术的进步，影像学技术和检查设备均获得了更长足的发展[17]。临床实践结果证实[18]，320排动态容积分析仪常用于评价斑块钙化积分，进而判断疾病程度并制定管理措施。CTA技术具有优异的图像处理能力，借助MIP技术能够在同一平面内集中体现某一层厚容积内的最亮体素，不仅能够据此确定动脉CT值，还能够细致观察颈动脉狭窄情况，并明确斑块具体位置[19]。
鉴于此，临床对于初期就诊患者均进行CTA检查。本研究中，80例颈动脉狭窄患者共检查316段血管节段，DSA检查结果证实颈动脉狭窄患者共67例（血管节段共112段）。以DSA检查结果为诊断金标准，CTA对无狭窄、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和闭塞的检出率均较高，而且CAT与DSA检查对颈动脉狭窄情况及颈动脉狭窄严重程度的诊断结果高度一致，提示CTA检查能够准确判断颈动脉狭窄严重程度及颈动脉粥样硬化斑块情况，具有较高的应用价值。研究证实，斑块大小不能作为管腔内径的评价依据，需要综合考虑斑块进展和收缩情况进行判断[20]。临床中，大部分急性缺血性卒中患者的血管仅发生轻度狭窄，因此，尽早明确轻度狭窄区域能够为急性缺血性病变的准确预测提供依据。CTA技术通过多角度、多平面重建能够提升对颈动脉斑块的显示效果。同时，其空间及密度分辨率高，可准确了解斑块性质，判断是否存在钙化组织，为疾病诊治提供详实依据。
综上所述，CTA检查在颈动脉狭窄和颈动脉粥样硬化斑块形态的诊断中具有较高的应用价值，值得推广及重视。
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