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林金雄 于 瑶 廖月华 安宁波
1 南方医科大学皮肤病医院/广东省皮肤病医院，510091 广东 广州；
2 南方医科大学卫生管理学院，510515 广东 广州；
3 佛山市疾病预防控制中心，528051 广东 佛山
皮肤作为人体最大的器官，是人体抵御外来侵害的第一道防线，其疾病种类繁多[1]。皮肤病是指皮肤(包括毛发和甲)受到内外因素的影响后，其形态、结构和功能发生变化，产生病理过程并出现各种临床表现，是严重影响人民健康的常见病、多发病[2]。世界卫生组织(WHO)曾宣布，皮肤病将成为21世纪人类历史上发病率最高、致残率最高、传染性最强的一种疾病，截至2014年全世界约4.2亿人患有皮肤病，其中中国约1.5亿人[3]。皮肤病患者多症状较轻，但病情容易反复，药物已成为治疗皮肤病的主要手段。在整体药品销售市场增长趋缓的行业背景下，皮肤科用药仍然呈现较强的市场需求，相关机构预期皮肤科用药市场未来仍将呈扩大态势。皮肤外露降低了人们对于皮肤疾病的容忍度，较难根治的病情更是给患者带来了巨大的经济负担。本研究以广东省某大型三级皮肤病专科医院为案例进行剖析，旨在了解当前皮肤疾病治疗费用中药占比的实际情况，并评估相关政策的实施效果，为其改进与完善提供思路与参考，有利于制定更为科学的药占比区间，以期有效控制医疗费用增长、减轻患者用药负担、缓解“看病贵”的民生问题。
1.1 数据来源
研究的资料来源于广东省某大型三级皮肤病专科医院的住院患者病案首页数据。因2020年受新型冠状病毒肺炎疫情影响，国内多数医院住院数据收集均受到不同程度影响，故本研究选取2015—2019年5年数据进行分析，在剔除无效和缺失样本后，最终纳入15 315例患者数据进行实证分析。
1.2 研究方法
经文献分析及专家咨询后，将性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否院感、是否月内再入院、是否使用抗菌药物、病例分型、临床路径等11个变量定义为自变量，药占比定义为因变量。既往多个研究证实住院天数是影响住院费用的中介因素[4-7]，故将住院天数假定为中介变量纳入模型中，进行通径分析拟合验证。
1.3 统计学方法
本研究运用了描述性统计、t检验、通径分析、Bootstrap中介效应检验等。描述性统计及t检验在SPSS 25.0软件中完成，通径分析和Bootstrap中介效应检验在AMOS 25.0软件中完成。检验水准为纳入标准α=0.10，剔除标准α=0.05。
2.1 基本情况
本研究共纳入15 315例患者进行数据分析，平均药占比21.45%，中位药占比19.27%；
平均住院天数8.48 d，中位住院天数7.00 d；
按性别划分显示，男性占59.07%，男性药占比21.93%，男性平均住院天数8.67 d，三者均略高于女性(P<0.05)。见表1。
2.2 药占比单因素分析
单因素分析显示，患者的性别、年龄、婚姻状况、是否医保、是否合并症、是否手术、是否院感等变量均影响患者的住院药占比(P<0.05)。是否医保对患者住院天数的影响，差异无统计学意义(P=0.288)，其余性别、年龄等10个因素均为影响患者住院天数因素(P<0.05)。见表1。
表1 患者基本情况及单因素分析
表1 (续)
2.3 药占比通径分析
以药占比为因变量，住院天数为中介变量，将单因素分析中有意义(P<0.05)的因素纳入模型中构建通径分析模型。考虑到既往研究发现是否医保是住院天数的重要影响因素[8]，故也将其纳入到模型中进行拟合。经过多次修正后，最终模型见图1。性别、婚姻状况、是否医保、是否手术、是否月内再入院、是否使用抗菌药物、临床路径、住院天数等变量直接影响患者药占比。
图1 通径模型及路径系数
2.4 Bootstrap中介效应检验结果
Bootstrap检验结果提示，所有自变量可通过作用于住院天数，间接影响药占比。各变量对药占比的影响大小依次为：是否手术、住院天数、是否医保、婚姻状况、是否月内再入院、临床路径、是否使用抗菌药物、性别、病例分型、年龄、是否院感、是否合并症(P<0.05)。见表2。
表2 效应值分解及Bootstrap检验
通径分析又称为路径分析，主要研究系统内部变量间复杂的内在联系，能够定量分析各变量之间的直接和间接作用，是对多元线性回归分析的补充与扩展[4]。通径分析有利于理清众多因素对药占比的直接或间接影响，与此同时也揭示了某些重要的相关变量对药占比存在潜在影响的可能性，以便对药占比的影响因素进行更为系统而全面的分析。
3.1 住院天数对药占比的影响
住院天数是影响药占比最为主要且复杂的因素，其直接效应为0.188，并作为媒介传导各因素对药占比的间接影响，这与国内学者针对不同疾病住院费用影响因素的相关研究结果一致[8-9]。本次采集的数据中，患者平均住院天数8.48 d，中位住院天数7.00 d，住院天数越长则相应产生的药费也就越多，药占比将会增高，合理缩短住院时间成为有效控制皮肤病专科医院药占比的主要手段。过多的住院天数不仅会增加患者的经济负担，也在一定程度上体现出医院的管理效率问题[10]。住院天数作为影响药占比的可控因素，一方面，医院应严格把控药物的使用指证，在实际情况容许的范围内尽量选用疗效可靠的药物，减少进口昂贵药品的大量使用；
另一方面医院也可通过优化诊疗流程或完善临床路径来达到最大化利用有限医疗资源的效果，警惕无效住院现象的发生，从而缩短患者的住院天数，减轻患者负担。
3.2 是否手术对药占比的影响
与相关文献报道相似[4,11]，本研究发现是否接受手术治疗是对药占比直接影响最大的因素，直接效应为-0.285，通过住院天数对药占比存在间接影响效应为0.014。实际上，手术过程产生的一系列高昂检查诊断费、医疗器械耗材费以及综合服务费等，将使得非药品费用支出大幅增加从而降低药占比；
而术前观察、术后恢复、感染及并发症则会延长患者住院天数，从而间接对药占比产生影响。医院应当严格控制手术指征[12]，慎重决策，制定科学的诊疗方案，完善临床路径救治措施，并恰当选择手术前后给病人使用的药品，坚决杜绝为达到降低药占比目的而进行非必要手术，这对于减轻病患医疗负担、合理控制药占比具有重要影响。
3.3 人口学特征对药占比的影响
性别、年龄、婚姻状况作为不可控因素也对药占比产生了重要影响。性别对于药占比的直接影响效应为0.023，间接影响效应为0.007，按性别划分所有样本，男性样本数量、样本药占比及平均住院天数均略高于女性，这可能与不同性别承担的社会责任及职业选择差异有关，男性更有可能存在吸烟、饮酒等不良生活习惯及精神压力也对其病情产生影响。年龄对药占比没有直接影响，而是通过影响住院天数(年龄与住院天数成正比)从而间接影响药占比，影响效应达0.016，这说明随着年龄增长造成身体各项机能的衰退，以及高龄人群普遍存在的基础病背景将增加并发症风险，很大程度上延长住院时间，从而影响药占比。婚姻状况对于药占比的直接影响效应为0.114，间接影响效应为0.016，已婚者住院天数及药占比均高于其他婚姻状况者，这提示婚姻生活带来的社会角色改变、社会支持使得患者有可能更偏向于采取药物辅助治疗的方式，追求更好的治疗效果。性别、年龄、婚姻状况作为影响药占比的不可控因素，可以结合更多的研究数据综合考虑，针对不同群体形成符合其共性的治疗手段与方案，细化特殊人群的适用政策，促进不可控因素向可控化融合转变。
3.4 是否使用抗菌药物对药占比的影响
是否使用抗菌药物对药占比既有直接影响(0.028)也有间接影响(0.050)。在当代皮肤病和性病治疗学中抗菌药物发挥了极其重要的作用，在处方中除糖皮质激素外，抗菌药物比任何其他药物都常用[13]。是否使用抗菌药物与住院天数呈正向关系，这一方面印证了抗菌药物在皮肤病治疗过程中的重要作用，另一方面也提示可能存在不合理使用抗菌药物，例如药物选择、药物联用或用法用量的不合理，以及滥用抗菌药物的现象，将增加引发药物不良反应和耐药现象的概率，导致疗效下降，延长患者住院天数，这与黄琳等[14]的调查结果存在共性。此外，许多新型抗菌药物及旧抗菌药物新用法的出现，也使其对药占比有所影响。临床医生应该高度重视合理使用抗菌药物的重要性，相关监管科室应当适度加强抗菌药物使用的审核力度，以便提升用药干预的合理性。
3.5 是否医保对药占比的影响
是否医保对药占比既有直接影响(-0.153)也有间接影响(-0.006)。从样本数据来看，在住院天数相差不大的情况下，患者采取医保支付的药占比低于患者自费药占比，这主要是由于不同付费方式一方面影响患者的心理预期与经济负担，另一方面影响医生的诊疗行为，进而导致治疗方案、检查项目等非药物选择与药物选择产生差异，最终影响药占比。应进一步扩大药品报销的种类与力度，完善科学的医疗保险补偿机制，提高整体卫生保障水平，减轻患者疾病经济负担。与此同时，有研究表明药占比与社会平均工资有相关性且具有统计学意义[15]，这启示我们科学的药占比控制指标及医保制度离不开对于本地社会平均工资水平的充分考虑。
药占比是指药品收入在医院医疗收入中所占的比例，是关系到患者医疗负担和医院管理成效的风向标，是衡量医院综合管理能力的重要指标仅占15%～40%[17]，为破除公立医院“以药养医”机制，控制医疗费用上涨，《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号),《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》(国卫体改发〔2017〕22号)相继出台，药占比管制作为控费工具成为各公立医院改革试点省份和城市卫生行政部门对于公立医院绩效考核的重要硬性指标之一，引发国内各方主体的争议[18-20]，如何正确看待药占比、控制药占比处于合理区间成为研究重点。2019年国务院办公厅印发《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，单一药占比考核被合理用药的相关指标取代。从药占比影响因素入手，有助于更为高效地减轻病患经济负担，辅助相关部门制定科学的政策措施，恰当发挥药占比作为评估指标的引导作用，促进良好就医氛围的营造，同时为皮肤病合理药占比的区间设计、医疗机构药品收入向医务人员高质量的医疗服务转化等相关问题提供思路与依据。本研究致力于探寻各影响因素对于药占比的直接或间接影响，未探清在此复杂过程中各因素之间的交互作用，需要进一步深入研究。
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