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张 海 亮
(唐山市迁安市中医医院放射科，河北 唐山 064400)
80%～90%肾外伤是闭合性损伤，CT能准确及时地诊断肾损伤及损伤程度和范围及肾周脏器损伤程度，可作为临床常规首选检查[1]。现回顾性分析258例肾损伤影像资料，探讨64排增强CT在肾损伤AAST (the American association for the surgery of trauma)分级中的应用价值。
1.1 一般资料
回顾性分析迁安市中医医院2015-06—2020-12月收治的258例闭合性肾外伤患者的临床资料和影像资料，其中男191例，女67例；
年龄12～75岁，平均45.7岁；
车祸伤176例；
钝器伤32例；
高空坠落伤28例；
挤压伤22例；
主要临床表现为腹痛或腹部包块、腹胀、血尿、甚至休克等。
1.2 检查方法
患者均在术后或保守治疗1周后复查增强CT，其中192例患者在外伤后首次(伤后24 h内)行腹部64排CT平扫，66例患者在外伤后首次(伤后24 h内)行腹部64排CT增强及尿路检查。增强检查23、45、90 s三期扫描，如怀疑肾脏收集系统损伤，需延迟10 min后扫描。最后将扫描原始图像传至intellispace Portal V6.0.5工作站分析。
2.1 肾损伤AAST分级在CT上的表现
Ⅰ级：肾挫伤表现为肾实质内裂隙状或斑片状高密度影，周围脂肪间隙模糊，增强无强化，如肾外伤产生间质水肿或尿液外渗进入肾间质，可引起一过性血管痉挛，则对应肾实质增强程度减低；
肾包膜下血肿表现为肾包膜下新月形、半月形或梭形高密度影，相应肾实质边缘受压凹陷，增强后血肿无强化且对比更清晰；
Ⅱ级：肾周血肿表现为肾周脂肪囊内条状高密度影，增强无强化，如吉氏筋膜破裂，血性液体可蔓延至肾旁或对侧，肾周血肿常伴有肾包膜下血肿；
肾皮质撕裂(<1 cm)表现为线状或不规则状低密度影，撕裂间隙内出血表现为类圆形、楔形高密度影，增强无强化，延迟扫描无对比剂外渗；
Ⅲ级：肾撕裂伤(>1 cm)；
Ⅳ级：肾撕裂或肾断裂，从肾实质到收集系统的分裂伤，引起尿和血液溢出，平扫见破裂肾实质间伴有不规则高密度血肿影，增强扫描血肿无强化；
局部肾实质梗死表现为楔形低密度影，增强后未强化，边缘清晰；
肾血管血栓形成或闭塞，增强扫描见充盈缺损；
Ⅴ级：肾粉粹表现为肾碎裂成2块以上，增强肾碎块无强化，肾蒂损伤，肾皮质边缘强化，实质不强化，肾周血肿明显，有对比剂外渗；
肾动/静脉主干从肾门处撕裂或断裂表现为血管不连续且见造影剂外渗(图1～2)。临床资料显示，I～Ⅲ级肾损伤患者均采取保守治疗可痊愈，Ⅳ～Ⅴ级肾损伤患者常需应用包括肾修补、肾盂输脉管吻合、肾切除等手术治疗方式。
图2a 患者车祸后6 h平扫示左肾门结构紊乱 图2b 患者伤后1周后复查，增强扫描动脉期显示左肾动脉闭塞(红色箭头) 图2c VR像左肾动脉未见显示(红色箭头)
2.2 CT对闭合性肾损伤分级诊断漏诊率和误诊率
CT平扫对闭合性肾损伤漏诊率为9.90%，误诊率为9.90%(表1)。CT增强对64例闭合性肾损伤均无漏诊、误诊。
表1 CT平扫对闭合性肾外伤漏诊率及误诊率 n(%)
肾脏外伤一般根据外伤史、肾区疼痛或肿块、血尿即可诊断，如仅依据临床表现诊断肾外伤可导致23%的Ⅱ～Ⅳ级患者漏诊[2]。因此，对怀疑肾外伤的患者应及时行影像检查，主要影像检查方法包括B超、螺旋CT、MRI及IVP(静脉肾盂造影)等。B超价格低、操作简单、组织分辨率强，但B超无法准确判断有无尿外渗，且对肾损伤程度、范围及血肿范围等不能得出清晰的诊断结果。IVP可检查集合系统损伤形态，但对肾损伤的特异性和敏感性不高，不能明确显示肾脏损伤程度，同时也不能直接显示肾周及周围器官损伤情况，较少应用。MRI检查准确性高，但价格高昂，时间较长，存在运动伪影重，且对有金属等抢救器械的危重患者禁用。CT检查简便、快捷，尤其增强扫描及后处理，可明确肾外伤的程度及范围，同时能显示扫描范围内伴发的其它损伤，目前是肾脏外伤的首选检查方法[3]。AAST于2018年提出了新的肾脏损伤分级系统[4]，CT影像标准为：Ⅰ级：肾挫伤，肾包膜下血肿；
Ⅱ级：肾周血肿，未累及肾集合系统的肾皮质撕裂(<1 cm)；
Ⅲ级：未累及肾集合系统的肾皮质撕裂(>1 cm)；
Ⅳ级：肾透壁撕裂(累及皮质、髓质及肾集合系统)，肾盂撕裂或肾盂输尿管完全撕裂，在无活动性出血的情况下由于血管血栓形成引起的部分或完全性肾梗死，节段性肾血管内膜损伤或血栓形成；
Ⅴ级：肾粉粹，脏器血流完全阻断伴活动性出血，肾动/静脉主干从肾门处撕裂或断裂。
CT增强对肾外伤(尤其Ⅳ～Ⅴ级肾损伤)后早期(伤后24 h内)均能明确诊断，但多数重度肾外伤患者晚上就诊，增强扫描难以实施，而CT平扫可能导致部分病例漏诊、误诊。本研究显示CT平扫对Ⅰ～Ⅴ级肾外伤均有一定的漏诊和误诊，而增强CT均无漏诊和误诊。CT平扫漏诊和误诊原因包括以下几方面：①肾挫伤，如果肾挫伤病灶较小或呈等密度易漏诊，即使增强扫描后也应仔细分析避免漏诊；
另外，肾挫伤还需与肾皮质梗死相鉴别，前者增强后呈斑片状略低密度影，边缘模糊，而后者增强后呈未强化楔形低密度影，边缘清晰；
②肾包膜下血肿，如果肾包膜下血肿较小或呈等密度易漏诊，而增强扫描可避免漏诊；
肾包膜下血肿较大时需与肾周血肿鉴别，后者可引起肾脏移位(内移或下移)，而前者仅引起肾脏形态的变形；
③肾撕裂伤，如果肾撕裂口较小或呈等密度易漏诊或误诊；
④肾粉粹，多发碎片与肾实质及肾周血肿混在一起很难区分，不能准确判断肾损伤的严重性；
⑤血管血栓形成或闭塞，平扫时不能显示血管内受损情况，必须进行增强扫描避免漏诊；
肾血管壁撕裂少见，与肾内血肿关系密切[5]；
⑥肾盂输尿管移行部断裂，平扫很难判断肾蒂的损伤程度，需延迟扫描；
肾盂输尿管移行部断裂分为完全撕裂和部分撕裂，排泄期见造影剂外漏，如输尿管远段造影剂少或无，说明为完全撕裂，输尿管远段见造影剂，说明为部分撕裂。因此CT平扫遇到以上情况难以鉴别或有所怀疑时，应尽快行肾脏增强扫描及尿路成像，可得到更为完整、全面、准确的信息，降低误诊率及漏诊率。目前，重度肾外伤排泄期扫描时间尚未确定，大多认为10 min为扫描的“金标准”[6-9]。也有研究[10-11]发现重度肾外伤患者静脉期与排泄期间隔的最佳时间为4 min，为更好地显示收集系统，可适当使用利尿剂和提前喝水等辅助手段。我们认为如果排泄期肾收集系统显示欠佳，可延迟至30 min后再次扫描，对肾外伤诊断有很好的补充。肾外伤治疗首要任务是评估病情，明确损伤分级，大部分肾外伤患者可采用保守治疗或介入治疗，只有少数需要手术探查或肾切除[12]。
综上，螺旋CT平扫能迅速准确诊断肾损伤的程度，而增强扫描和延迟扫描使诊断更全面准确，为临床诊断及制定治疗方案提供更多依据。
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