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刘建 天津市宁河区棘坨镇卫生院全科 （天津 301507）
内容提要：
目的：探究胆囊息肉样病变患者行彩色多普勒超声检查对疾病的鉴别诊断价值。方法：选择2019年8月～2021年8月时间段内，于本院接受彩色多普勒检查的胆囊息肉样病变患者112例为研究对象，其中胆囊息肉75例、胆囊腺瘤13例，胆囊腺肌增生症8例，小结节性胆囊癌16例。所有患者均给予彩色多普勒超声诊断，使用回顾性分析方法分析彩色多普勒超声诊断结果，评判其诊断价值。结果：小结节性胆囊癌患者即恶性病变患者，彩色多普勒血流显像结果可见丰富血流，与胆囊息肉、胆囊腺瘤等良性病变相比，彩色多普勒血流图的血流显示阳性率、收缩期最大血流速度（peak systolic velocity，PSV）和阻力指数（resistance index，RI）对比结果，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：胆囊息肉样病变诊断中，如二维超声信息完整、清晰，包括病变部位、大小、形态、数目等，综合彩色多普勒超声检查结果，包括血流性质、Vmax、RI等，可进一步提高诊断准确率，具有较高的临床应用价值。
胆囊息肉样病变是胆囊壁向腔内生长的、非结石性、息肉状病变的统称，临床上一般分为两类，即良性病变和恶性病变，恶性病变主要是指肿瘤性病变，会直接威胁患者的健康，甚至生命安全[1]。目前，关于胆囊息肉样病变的病因尚无明确定论，主流观点认为慢性炎症是导致该病的重要风险因素。胆囊息肉样病变的早期症状并不明显，部分患者无任何症状表现，少数患者会有恶心、呕吐、上腹不适等表现，部分患者会有胆道出血、胆囊炎、黄疸等症状[2]。尽早发现、尽早确诊、尽早处理，是避免胆囊息肉样病变恶化，控制疾病发展的关键。超声检查是临床诊断胆囊息肉样病变的重要检查手段，并且随着技术的不断发展，超声成像等技术在临床的应用日益广泛，为胆囊息肉样病变的诊断提供了更科学、可靠的依据[3]。本文即选择112例本院2019年8月～2021年8月收治的胆囊息肉样病变患者为研究对象，就彩色多普勒超声的诊断价值，进行了分析与探讨，现汇报如下。
1.1 临床资料
选择2019年8月～2021年8月本院收治的胆囊息肉样病变患者112例为研究对象，其中男性患者57例，女性患者55例，年龄28～72岁，平均（44.37±12.81）岁。112例患者中，96例为良性病变（非肿瘤性病变），16例为恶性病变（肿瘤性病变），其中胆囊息肉75例、胆囊腺瘤13例，胆囊腺肌增生症8例，小结节性胆囊癌16例。112例患者就诊时普遍存在胆囊炎的相关症状，包括右上腹疼痛、偶有绞痛、食欲不振、上腹不适等。112例患者了解本组研究全部内容，签署知情同意书。本组研究经本院伦理委员会审核通过。所有患者经手术病理检查确诊。
1.2 方法
检查前患者需禁食至少8h，选用PHILIPS设备，探头频率在2.0～4.0MHz范围内调节。
检查过程中，患者需保持平卧位，如需要可调整体位，重点观察胆囊腔部位，明确病灶的位置、大小、内部回声、形态、基底部等信息。彩色多普勒血流显像显示病灶内血供信息，借助脉冲多普勒了解其血流性质，并对Vmax、RI等进行测量。脉冲多普勒取样容积根据被测血管粗细情况，在2.0～5.0mm区间内调整，声束与血流的夹角控制在60°以下。选择最大病灶为胆囊多发结节的观测值。采用Adler半定量法对彩色多普勒血流显像血流信号进行分级。无血流信号为“0级”、存在闪烁的点状血流信号为“Ⅰ级”、存在稳定的棒状血流信号为“Ⅱ级”、存在条状或树枝状或片状的血流信号为“Ⅲ级”。
1.3 观察指标
分析112例患者的彩色多普勒检查结果。
1.4 统计学分析
所有数据均采用21.0版本的SPSS统计学软件包进行检验。计数资料和计量资料分别用n，%和±s表示，对应给予χ2检验和t值检验。P＜0.05为结果有统计学意义。
2.1 胆囊息肉样病变二维超声表现结果
胆囊息肉病变直径均值为（0.81±0.33）cm，其中15例合并胆囊结石。声像图结果可见多发的乳头状或桑葚状高回声结节，一般由胆囊壁向囊腔甚至，位置普遍存在于囊体部，基底较窄，可见不同长短的蒂，与胆囊壁之间可见清晰分界。
胆囊腺肌增生症病变直径均值为（1.42±0.78）cm。病变发生位置可见明显的胆囊壁增厚表现，壁内扩张的罗阿氏窦，一般为小囊状，可见无回声或低回声表现。本组研究对象中，6例为局限性增生，2例为节段型增生，前者可见胆囊底部圆锥帽状增厚表现，后者可见胆囊壁和囊腔内的局部增厚表现，并会形成“三角征”。
胆囊腺瘤病变直径均值为（1.52±0.34）cm，其中6例患者合并有胆囊结石。13例患者均为单发结节，声像图结果可见乳头状或圆形中等回声或高回声结节，基地宽度较大，胆囊壁分界位置清晰度一般。
小结节性胆囊癌病变直径均值为（1.82±0.57）cm，13例患者合并结石。位置一般存在于体部或颈部，声像图可见分叶状或乳头状混合回声或低回声表现，基底宽度较大，胆囊壁邻近病变基底位置受病变影响，边界大多模糊。
2.2 胆囊息肉样病变的彩色多普勒超声表现
与良性病变患者相比，恶性病变患者的彩色多普勒显像血流更加丰富，恶性病变患者CDFI下的血流显示阳性率为93.75%，而良性病变患者仅为28.12%，差异统计学有意义，P＜0.05。恶性病变患者CDFI血流分级主要集中在Ⅱ级和Ⅲ级。
Vmax对比，恶性病变患者Vmax均值为（27.2±7.3）cm/s，而良性病变患者仅为（14.8±2.7）cm/s，差异统计学有意义，P＜0.05。如果将Vmax=20.0cm/s为临界值，等于或超过临界值为恶性病变评判指标，敏感度为81.25%，特异度为98.95%，准确性为96.42%。
恶性病变组的RI为（0.72±0.11），良性病变组的RI为（0.53±0.03），差异统计学有意义，P＜0.05。如果将RI=0.6为临界值，等于或超过临界值为恶性病变评判指标，其敏感度为75.0%，特异度为98.95%，准确性为94.64%。
胆囊息肉样病变是临床较为常见的一类疾病，是胆囊壁向腔内生长的、非结石性的、息肉状病变的统称，一般分为良性病变和恶性病变两类，其中良性病变即非肿瘤性病变的发生率较高，恶性病变的发生率较低，但如果发生恶性病变即肿瘤性病变，会直接威胁患者的健康，甚至生命[4]。现代医学研究指出，胆囊息肉样病变如果直径超过15.0mm，则具有非常大的恶性病变风险[5]。近几年社会各界对于胆囊息肉样病变的重视，尤其是早期诊断的重视有明显的提高。患者发生胆囊息肉样病变普遍不会直接出现较严重的症状，部分患者早期甚至无症状，常见症状表现以上腹不适、恶心、呕吐、食欲减退、腹痛等为主，症状表现与胆囊炎等疾病较为相似，因此早期诊断的难度较大[6]。
超声诊断是胆囊息肉样病变临床诊断的重要技术手段，但传统的二维超声在实际应用中有较大的局限性，其侧重观察胆囊息肉样病变的大小，以判断其风险情况。病变大小虽然具有一定的诊断参考价值，但并不是恶性病变的唯一指标。彩色多普勒血流显像，英文缩写CDFI，也被称为二维多普勒，是在频谱多普勒技术基础上发展得到的一种血流显像技术，起源于1982年，经过多年的发展与完善，已经在临床得到了广泛应用，其提供的病变区血流信号信息具有很高且独特的诊断参考价值，这种价值是X射线、MRI等技术无法提供的[7]。彩色多普勒血流仪也是基于多普勒效应完成显像的设备，这一点与连续波多普勒、脉冲波多普勒一致，其一般包含脉冲多普勒血流分析系统、二维超声显像系统、彩色多普勒血流显像系统等几部分[8]。彩色多普勒血流显像可以将获得的血流信息经过一系列处理，包括相位检测、自相关处理等，以彩色形式显示血流速度，其结果可以较为直观地展现血流、血流性质等信息，对于胆囊息肉样病变的诊断具有独特的参考价值[9]。胆囊息肉样病变的恶性病变具体是指肿瘤性病变，如患者出现恶性病变，在肿瘤组织的作用影响下，病变区域会出现肿瘤血管生成因子，刺激病变区域附近区域产生新的血管，这也是肿瘤生长的基础条件[10]。彩色多普勒超声用于恶性病变的诊断，就是通过检测胆囊癌内部血管增生和血供增加实现的。本组研究结果显示，16例恶性病变患者的CDFI血流丰富，与良性病变患者相比，可观察到明显的血流，肿瘤内部会有树枝状、条带状的血流信号，而良性病变患者很少会有血流信号出现，即使存在血流信号，也主要是斑点状的血流信号，可以较好地进行区别。恶性病变患者CDFI下的血流显示阳性率为93.75%，而良性病变患者仅为28.12%，差异统计学有意义，P＜0.05。
从息肉直径的角度分析，本组研究结果显示，胆囊息肉病变直径均值为（0.81±0.33）cm，胆囊腺肌增生症病变直径均值为（1.42±0.78）cm，胆囊腺瘤病变直径均值为（1.52±0.34）cm，小结节性胆囊癌病变直径均值为（1.82±0.57）cm，可见相较良性病变而言，恶性病变患者的息肉直径偏大。在既往研究资料中有学者表示胆囊息肉样病变良恶性预测的最佳临界点为息肉直径为0.925cm，但国外有研究指出，术前鉴别息肉良恶性的最佳临界点为息肉直径为1.25cm，敏感度、特异度均为0.83%；
近些年又出现了新的研究结果，指出1.50cm为良恶性鉴别的最佳临界点，敏感度为0.708%，特异度为0.759%；
本组研究结果与既往资料存在一定偏差，认为与以下方面有关：①息肉性质不同，如癌变胆囊、肿瘤样病变等；
②术前超声测量息肉，术后测量切除样本；
不过概括而言，当超声显示息肉直径＞1.50cm时，可预测有较高的恶性概率。
从血流速度的角度分析，如患者发生恶性病变，受肿瘤影响病变区会有明显的血管增生表现，肿瘤组织的血流灌注会有明显增加，血流速度也会相应的加快。胆囊癌病灶内部与胆囊壁内存在的高速动脉血流信号，是区别原发性胆囊癌以及良性病变的重要特征。本组研究结果显示恶性病变患者Vmax均值为（27.2±7.3）cm/s，而良性病变患者仅为（14.8±2.7）cm/s，差异统计学有意义，P＜0.05。如果将Vmax=20.0cm/s为临界值，等于或超过临界值为恶性病变评判指标，敏感度为81.25%，特异度为98.95%，准确性为96.42%。
RI表示流速的比值，是舒张末期血流速度和收缩期最大血流速度差值与收缩期最大血流速度的比值，不会受到血流方向与声束夹角的影响，因此具有较好的可信度，提供的数据较为客观。本组结果显示恶性病变组的RI为（0.72±0.11），良性病变组的RI为（0.53±0.03），差异统计学有意义，P＜0.05。如果将RI=0.6为临界值，等于或超过临界值为恶性病变评判指标，其敏感度为75.0%，特异度为98.95%，准确性为94.64%。
总的来说，胆囊息肉样病变的诊断较为复杂和困难，在临床诊断中要合理应用多种诊断技术，合理应用彩色多普勒提供的血流信息、Vmax、RI等信息，综合多方信息进行诊断，以提高诊断的科学性和可靠性。
胆囊息肉样病变患者行彩色多普勒超声诊断，在保障二维超声检查结果准确的基础上，可进一步提高诊断准确率，可以为临床诊断提供科学、可靠的判断依据，具有较高的临床应用价值。
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