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高菊，范英姿，欧小琳
1盘锦辽油宝石花医院肾内科，辽宁 盘锦 124010；
2辽宁省人民医院重症医学科；
3盘锦辽油宝石花医院内科
维持性血液透析（MHD）是终末期肾病（ESRD）患者重要的肾脏代替治疗方法。尽管近年来随着血液透析技术的进步，MHD患者生存期明显延长，但急性和远期并发症仍居高不下［1］。研究表明，约50%的透析ESRD患者死于心血管事件［2］。炎症、血管内皮损伤等导致的动脉粥样硬化（AS）是MHD患者心血管事件发生的主要原因［3］。含1型血小板结合蛋白基序的去整合素金属蛋白酶13（ADAMTS13）是一种金属蛋白酶，能通过裂解活跃的超大血管性血友病因子（vWF）下调炎症和抑制AS［4］。研究报道，血清ADAMTS13水平降低与心肌梗死介入术后心血管事件发生有关［5］。信号素3A（Sema3A）是一种轴突导向分子，能通过影响血管内皮功能和炎症参与AS进展［6］。研究报道，血清Sema3A水平降低与高血压患者颈动脉粥样硬化和增厚有关［7］。目前，血清ADAMTS13、Sema3A水平与MHD患者主要不良心血管事件（MACE）发生的关系尚不清楚。我们通过检测MHD患者血清ADAMTS13、Sema3A水平，分析二者与MACE发生的关系，以期为早期防治MACE提供参考。
1.1 临床资料选取2019年1月—2021年2月盘锦辽油宝石花医院肾内科收治的157例接受MHD患者，其中男87例、女70例，年龄37～87（60.31±8.12）岁；
体质量指数（BMI）17.1～28.3（23.58±2.49）kg/m2；
原发疾病：高血压肾病69例、糖尿病肾病48例、肾小球肾炎32例、其他18例；
血管通路类型：动静脉内瘘110例、中心静脉置管37例、其他10例。纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》［8］ESRD诊断标准；
②具备血液透析指征；
③自体血管动静脉内痿；
④规律透析时间≥3个月；
⑤患者及家属知情并签署同意书。排除标准：①中心静脉临时置管、人工血管动静脉内瘘等其他血管通路；
②透析心血管疾病；
③近期手术、创伤、感染或使用激素、免疫抑制剂；
④恶性肿瘤；
⑤合并结核、恶性肿瘤等消耗性疾病或甲亢、肾上腺疾病等代谢性疾病；
⑥年龄＜18岁；
⑦造血、免疫和神经系统损害；
⑧临床资料不全；
⑨不能接受随访。本研究经盘锦辽油宝石花医院伦理委员会批准（KYL2021040）。
1.2 资料收集收集患者入组时资料，包括性别、年龄、BMI、原发疾病以及血液生化指标：血脂四项［总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）］、血钙、血磷、甲状旁腺素（PTH）、血肌酐、血尿素氮。
1.3 血清ADAMTS13、Sema3A检测收集患者入院后次日清晨空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心15 min（离心半径10 cm），分离血清，保存于-80℃冰箱中待检。采用酶联免疫吸附法（武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，编号：E-EL-H0263c、E-ELH1274c）检测血清ADAMTS13、Sema3A。
1.4 随访所有患者通过电话或门诊随访1年，记录心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等MACE发生情况。根据是否发生MACE分为MACE组和无MACE组。
1.5 统计学方法采用SPSS28.0统计软件。计量资料符合正态分布以±s表示，比较采用t检验；
偏态分布以M（P25，P75）表示，比较采用U检验。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。多因素Logistic回归分析影响MHD患者MACE发生的因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清ADAMTS13、Sema3A水平对MHD患者MACE发生的预测价值，曲线下面积（AUC）比较采用Hanley&Mc-Neil检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 MACE组与无MACE组基础资料比较随访1年，157例MHD患者共出现MACE 55例。MACE组年龄大于无MACE组，BMI低于无MACE组，三酰甘油、LDL-C、PTH水平高于无MACE组（P均＜0.05），两组性别、原发疾病、总胆固醇、HDL-C、血钙、血磷、血肌酐、血尿素氮水平比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。
表1 MACE组与无MACE组基础资料比较
2.2 MACE组与非MACE组血清ADAMTS13、Sema3A水平比较MACE组与非MACE组血清ADAMTS13水平分别为（1 011.57±109.99）、（1 133.72±120.47）ng/mL，血清Sema3A水平分别为（112.27±41.41）、（157.48±34.88）ng/mL，MACE组血清ADAMTS13、Sema3A水 平 低 于 非MACE组（P均＜0.05）。
2.3 MHD患者发生MACE的多因素Logistic回归分析以年龄、BMI、三酰甘油、LDL-C、PTH、ADAMTS13、Sema3A为自变量，是否发生MACE（赋值：是为“1”，否为“0”）为因变量，建立多因素Logistic回归模型。结果显示，BMI、ADAMTS13、Sema3A为MHD患者发生MACE的独立保护因素（P均＜0.05），LDL-C、PTH为其独立危险因素（P均＜0.05）。见表2。
表2 MHD患者MACE发生的多因素Logistic回归分析
2.4 血清ADAMTS13、Sema3A水平对MHD患者发生MACE的预测价值ROC曲线分析显示，血清ADAMTS13、Sema3A水平联合预测MHD患者发生MACE的AUC大于二者单独预测（Z分别为2.298、2.582，P均＜0.05）。见表3。
表3 血清ADAMTS13、Sema3A水平单独与联合预测MHD患者MACE发生的价值
慢性肾脏病是世界范围内的公共卫生问题，近年来，随着人民生活水平的提高，高血压和糖尿病、高血脂等代谢性疾病越来越普遍，由此导致的慢性肾脏病越来越多。全球疾病负担调查结果显示，2017年慢性肾脏病导致全球120万人死亡，预计到2040年 将 增 至220万 人［9］。慢 性 肾 脏 病 进 展 为ESRD仅能依赖昂贵的肾移植或透析维系生命。MHD是指通过血液或腹膜透析延长ESRD患者生命的过渡方法，但相比正常人群，MHD患者MACE的发生风险却显著增加，严重影响MHD患者生存质量和生存率［10］。
AS是MACE的主要原因，血管内皮功能障碍是AS的始动环节，炎症反应贯穿AS始终。研究表明，MHD患者在早期即存在微炎症反应和血管内皮功能障碍，随着MHD时间延长，AS导致的MACE风险增加［3，11］。vWF是一种主要由内皮细胞分泌的多聚体糖蛋白，储存在内皮细胞特有的分泌囊泡中，在内皮细胞受到损伤或刺激下大量分泌，其介导的血小板初始黏附是炎症反应发生的初始阶段［12］。研究表明，多聚体vWF介导的白细胞黏附参与AS过程中的炎症反应和内皮功能障碍［4］。ADAMTS13是一种主要由肝星状细胞分泌的蛋白酶，其主要功能是结合血浆中多聚体vWF的cub结构域，将多聚体vWF裂解为小分子肽段，抑制或减少vWF的作用功能，因此，ADAMTS13又被称为vWF裂解蛋白酶［12］。研究表明，ADAMTS13能通过裂解vWF抑制炎症反应，减少血管内皮功能障碍，进而抑制AS发生、发展，而敲除ADAMTS13基因会增强vWF介导的炎症反应和内皮功能障碍［13］。本研究结果显示，血清ADAMTS13水平是MHD患者MACE的独立保护因素，说明ADAMTS13水平参与MHD患者MACE发生。分析原因是发生MACE的患者炎症反应更严重，刺激血管内皮细胞大量分泌vWF，导致ADAMTS13被大量消耗，同时炎症亦能影响肝脏微循环，降低肝脏中ADAMTS13合成。而随着ADAMTS13减少，裂解血浆中多聚体vWF减少，会增强vWF介导的炎症反应和内皮功能障碍，促进AS发生、发展，增加MACE风险［14］。近期一项临床研究显示，透析患者ADAMTS13活性明显降低，且ADAMTS13活性的最低四分位数透析患者死亡风险增加1.3倍［15］。
信号素是一类由磷脂酰肌醇锚定的信号素组成的家族，Sema3A主要由上皮细胞分泌，其胞外的Sema结构域能结合丛蛋白的胞外Sema区，促进信号转导［6］。实验表明，足细胞分泌的Sema3A能通过与丛蛋白相互作用，导致足细胞足突发育延迟、肾小球内皮细胞凋亡，是糖尿病肾病、高血压肾病、急性肾损伤的重要原因，抑制Sema3A表达能改善肾损害［16］，但关于Sema3A与MHD患者MACE的关系尚无研究报道。本研究结果显示，MACE组血清Sema3A水平明显降低，是MHD患者发生MACE的影响因素，说明Sema3A水平降低参与MHD患者MACE发生，这与既往研究报道的Sema3A参与肾脏损害结果不一致［16］。研究表明，血管内皮细胞分泌的Sema3A在受到血液震荡流剪切力影响后下调，可导致白细胞向受损血管内皮下黏附和迁移，参与AS进展，提示Sema3A降低可导致炎症和内皮损害［17］。
血管平滑肌细胞（VSMC）表型转换、增殖、迁移是AS的一个重要病理过程，慢性肾脏病高钙、高磷、炎症缓解下能导致VSMC由收缩表型转化为合成表型，促进AS发生［18-19］。实验研究显示，Sema3A在小鼠和人类动脉粥样硬化斑中的VSMC中表达下调，上调Sema3A表达能抑制VSMC增殖和迁移，进而抑制AS进展［20］。因此笔者推测，可能与不同细胞分泌Sema3A和Sema3A在不同水平发挥不同作用有关。在慢性肾脏病初期，足细胞结构尚完整，其大量分泌的Sema3A提高了体内Sema3A总浓度，参与肾脏损害；
但进展至ESRD后足细胞严重损害或丢失，不能分泌Sema3A或分泌减少，Sema3A又发挥抑制AS作用。研究表明，Sema3A在免疫反应阶段均是一种有效的免疫调节剂，正常状态下Sema3A能通过抑制T细胞和B细胞抑制自身免疫性疾病发生，但在其过度表达时又能促进自身免疫疾病发生［21］。上述研究均提示，Sema3A可能在不同水平下发挥不同作用，但需进一步证实。本研究结果显示，BMI、LDL-C、PTH是MHD患者发生MACE的独立影响因素，BMI降低反映MHD患者营养不良，营养不良能通过微炎症参与AS进展［11］。LDL-C在内皮下聚集是构成的AS的必要条件，PTH能通过引起心肌钙化和硬化营养不良参与心血管疾病发生。本研究ROC曲线分析显示，血清ADAMTS13、Sema3A水平单独与联合预测MHD患者发生MACE的AUC分别为0.789、0.795、0.863，二者联合预测的AUC增加，说明血清ADAMTS13、Sema3A水平均可作为MHD患者发生MACE的辅助预测指标，且联合检测能提高辅助预测的价值。
综上所述，MHD患者血清ADAMTS13、Sema3A水平降低与MACE发生密切相关，可作为MHD患者发生MACE的辅助预测指标。但本研究结果尚需多中心大样本研究证实，并需进一步分析ADAMTS13、Sema3A参与MHD患者MACE的机制。
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