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陆以兴, 刘思艳, 彭伟
(1广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科, 广西 南宁 530003; 2广西壮族自治区生殖医院麻醉科, 广西 南宁 530021)
目前, 有研究报道我国产妇经阴道分娩的会阴侧切率从85%下降到了40%[1-2], 无保护助产护理技术的推广应用起了重要的作用[3], 但仍然远超欧美发达国家, 这与助产人员不能严格掌握会阴侧切指征有一定的关系。
会阴侧切直接导致会阴疼痛, 超过90%的产妇产后24 h内感觉到明显的疼痛, 88%的产妇在2个月后疼痛才得到减轻[4]。
产后会阴痛给产妇带来情绪和睡眠的负面影响[5], 而会阴区部位隐蔽, 涉及到产妇的隐私, 个人护理不方便, 治疗更加需要产妇的配合; 另外产妇分娩后住院时间短, 产后康复期的病情变化没有得到及时有效的处理, 进而会演变成慢性疼痛, 甚至出现产后抑郁症的可能。
因此, 行之有效的疼痛治疗方案可以改善产后的生活质量, 减少严重并发症的发生概率。
1.1 会阴水肿
会阴水肿多数由于: (1)待产期间检查次数过多, 导致局部组织频繁受到刺激, 易引起组织炎性水肿; (2)第二产程时间偏长, 胎头长时间压迫阴道及会阴, 影响会阴静脉回流, 使会阴组织缺氧缺血, 出现局部组织水肿、淤血; (3)滞产、胎头过大, 增加了产钳助产、吸胎头助产的几率; (4)肥胖及糖尿病妊娠妇女因机体抵抗力下降, 易受病原感染而引起会阴炎症等导致会阴水肿。
水肿的会阴组织张力增高, 压迫神经末梢引起疼痛。
1.2 机械性损伤
会阴侧切、会阴撕裂伤, 外阴缝合操作时间过长, 缝合解剖不合适, 缝合针数过多以及缝合线使用过多等。
神经末梢感受器的直接机械损伤刺激机体内源性的致痛物质(5-羟色胺、组胺、缓激肽、P物质、前列腺素等)的增加, 从而引起疼痛。
1.3 心理因素
心理因素包括心理的应激阈值、心理承受度以及心理素质, 产妇产后的情绪、对疼痛的认知、产后注意力以及社会支持度可以单因素的影响产后疼痛[6]。
对新生儿的性别和健康期盼值的不相符, 产后焦虑, 过度关注伤口疼痛, 以及对家庭或者社会的不满意, 都会加强产后疼痛的感受。
研究表明[7], 疼痛与认知、情绪等心理活动交互影响, 负性心理活动激活疼痛相关神经网络, 导致内源性镇痛物质减少而致痛物质和抗镇痛物质增多, 所以疼痛感加重; 而正性心理活动使得疼痛感受弱化。
2.1 会阴侧切痛的临床表现
产妇会阴侧切产生的疼痛表现为急性疼痛, 临床上常见于: (1)坐立时加重的会阴部疼痛, 因为坐位时神经被压缩在骶棘韧带和骶棘韧带之间, 过度对神经的压迫是导致疼痛的原因[8]; (2)行走时疼痛, 因为产妇体质相对肥胖, 产后会阴出现水肿, 行走时会阴区容易产生摩擦, 摩擦也是两侧阴阜互相挤压从而加重神经压迫; (3)排尿、排便时疼痛, 产妇做下蹲动作时, 臀部相应肌肉及韧带的收缩, 压迫到阴部神经从而引起疼痛; (4)伤口感染, 炎症刺激引起疼痛。
2.2 会阴侧切痛的影响
多年来, 会阴切开术与自然阴道分娩相比, 被认为短期内是可以自然修复的, 同时防止产妇会阴撕裂、保护盆底肌肉, 利于早期恢复性生活。
因此, 会阴切开术被广泛使用, 直到1980年, 越来越多的临床观察发现会阴切开术实际上并没有带来这么多好处。
会阴侧切是产后会阴部疼痛的独立危险因素[9], 使用侧切的产妇疼痛发生率是未使用侧切产妇的2倍, Gün等[10]、Turmo等[11]报道会阴侧切易诱发产后盆底功能障碍性疾病, 导致产妇产后盆底肌组织韧性降低、肛肠功能障碍、尿失禁、性交疼痛等并发症, 严重损害产妇的身心健康。
约25%的产妇没有进行进一步的诊疗, 会阴疼痛会长期并存。
产后疼痛不可忽视, 及时有效的疼痛治疗能够减少相关并发症的发生。
会阴侧切术后疼痛的治疗与管理是多途径的, 但最终目标是恢复功能与减轻疼痛的强度和持续周期。
治疗包括护理干预、物理治疗、神经阻滞、硬膜外注射药物治疗以及心理治疗等, 但现在尚缺乏治疗标准及根治办法。
3.1 产后优质护理
主要通过综合护理包括心理、卫生、康复及饮食等整体性全方位的护理, 根据产妇会阴侧切及身体状况制订合适的护理方案, 优化产后休息环境, 指导产妇做好个人卫生护理和自主盆底功能锻炼; 同时引导产妇家属多予以陪伴, 关注产妇的身体及心理变化, 理解产妇产后的紧张情绪, 帮助产妇与婴儿、家人及社会建立良好的交际关系; 指导产妇进食纤维素含量丰富的食物, 多吃新鲜水果和蔬菜, 防止出现便秘, 加重会阴疼痛或者伤口裂开。
徐萍[12]、贺琳娥[13]研究表明, 综合护理干预可提升产妇产后舒适度, 减轻会阴疼痛感, 加快产后康复。
现代医疗推崇“人本位”整体化护理, 优质护理可以显著提升产妇的就医体验, 在临床上广泛应用。
3.2 物理治疗方法
目前临床上可靠有效的物理治疗方法是会阴冷敷。
冷敷可以从2个方面有效缓解疼痛: (1)减少水肿和肌肉痉挛相关的炎症或创伤; (2)诱导周围神经纤维的短期感觉异常来降低炎症反应。
冷敷直接降低会阴皮肤和皮下组织的温度, 使血液中α受体受到交感神经系统的刺激, 引起血管收缩减少血液循环, 从而减轻疼痛。
Senol等[14]、Beleza等[15]研究报道, 会阴侧切产妇产后即刻应用冷冻疗法(冰袋或冷敷胶垫敷于产妇会阴部)20 min可有效缓解会阴疼痛。
当然临床上也有医生使用远红外线或者低强度的激光照射, 基于不同波长的射线可以深入机体不同层次的组织, 达到促进局部血液循环, 另一方面半导体激光照射可抑制或降低炎症作用。
据Huang等[16]研究发现, 远红外线照射对接受会阴切开术和会阴撕裂伤的产妇没有任何益处。
Alvarenga等[17]在2017年观察54名自然分娩并会阴侧切的产妇, 分为安慰组和对照组, 经过对比发现使用低强度的激光照射治疗产后会阴创伤没有任何额外益处。
临床上应用冷敷会阴的治疗项目较少, 有可能是产妇体验不好; 而红光照射反而常见, 但有研究[16]证明此项治疗并无益处, 故临床应用不推荐物理治疗。
3.3 外用药物治疗
口服镇痛药可以有效缓解会阴侧切后疼痛, 但是为防止产妇血液药物的有效成分通过乳汁带给婴儿, 使用有效的草药外用产品是一个合理的选择。
外用药物的使用是一种无创、简单、有效的止痛方法, 主要是使用一些具有抗炎、抗氧化, 消肿止痛的外用药。
国外对这些外用草药进行了大量研究, 最近的研究表明绿茶可能具有显著的抗氧化、抗炎、抗致癌、抑菌、抗老化作用。
表没食子儿茶素没食子酸酯(Epigallocatechingallate, EGCG)是一种绿茶茶多酚的主要组成成分, EGCG通过胶原纤维的成熟和定向愈合伤口并且可以调节血管表达的内皮生长因子, 含有EGCG的膜能通过上皮细胞的增殖促进伤口愈合以及新毛细血管的形成。
Shahrahmani等[4]研究表明绿茶软膏是一种有效的镇痛药, 可以促进会阴切开伤口愈合。贯叶连翘草药(HP)应用于多个医疗领域, HP的提取物具有剂量依赖性的抗炎特性, 可以促进伤口愈合, 用HP的提取物对小鼠通过中枢机制表抑制现出镇痛作用, 并可能抑制前列腺素的合成。
HP软膏在会阴切开术后12 h显示出明显的镇痛作用。
根据Vakili等[18]、Hajhashemi等[19]研究结果, HP软膏作为一种无创、简单、有效的外用制剂, 可减轻会阴切口的会阴疼痛、发红、水肿和瘀斑。
时元菊等[20]针对常规侧切或已裂开侧切伤口的产妇做了一项研究。
研究表明会阴侧切伤口早期外涂美宝湿润烧伤膏, 能够缓解产妇会阴伤口的疼痛, 同时减轻伤口的红肿、硬结及积液等愈合反应, 降低伤口的感染率, 促进伤口愈合。
还有其他关于外用草药的研究, 如Moudi等[21]对乳香油树脂的研究, 同样具有抗炎、止痛作用; Asgharikhatooni等[22]对木贼(马尾)软膏的应用研究发现3%木贼软膏在会阴切开术后10 d内可促进创面愈合, 减轻疼痛; 王威英[23]采用大黄、芒硝等活血化瘀药物外敷治疗产妇会阴水肿有良好疗效。
会阴区部位隐蔽, 个人卫生护理很重要, 外涂用药增加护理以及活动的不便性, 临床上产妇不易接受此方案治疗。
3.4 神经阻滞术
阴部神经阻滞麻醉在分娩过程已被广泛应用, 阴部神经位于坐骨直肠窝外侧壁, 前行于由筋膜形成的阴部神经管(Alcock’s 管)中, 术前通过解剖学或者超声引导下定位, 进针回抽无血后将注入局麻药, 对侧同法操作, 进行会阴阻滞麻醉[24]。
会阴阻滞麻醉, 能改善阴道分娩产妇的术后疼痛, 一定程度上促进产妇产后恢复。
但是临床上实施会阴神经阻滞术大部分是助产士, 因产妇体位配合不当易出现定位不准确, 阻滞不全现象较多, 临床上常用的局麻药包括罗哌卡因和布比卡因, 二者虽然是长效局麻药, 能达到镇痛时长仅为4～6 h。
目前该技术的应用大部分是在侧切手术时, 单次神经阻滞不能带来术后长时间的镇痛作用。
会阴神经阻滞作为会阴侧切前的常规麻醉方法, 临床上普遍使用, 但是要达到术后长时间的镇痛, 需要辅助其他治疗方法。
3.5 椎管内注射药物治疗
3.5.1 硬膜外注射吗啡治疗 硬膜外注射吗啡是临床上常用的术后镇痛方法之一。
Macarthur等[25]研究显示, 经阴道分娩产妇硬膜外单次注射吗啡2.5 mg可产生约24 h的镇痛作用, 此方法可以有效地减少其他镇痛药物的使用。
阿片类药物注射到硬膜外腔穿过硬脊膜和蛛网膜进入脑脊液, 并与脊髓背角的阿片受体结合, 直接作用于传导伤害性刺激的传入纤维末梢, 通过抑制P物质的释放, 减轻疼痛。
国内毛毛等[26]研究在脐带结扎后硬膜外注射2 mg吗啡可以显著减低产妇静息时现实疼痛强度(present pain intensity, PPI)中重度疼痛的比例并推迟活动时PPI中重度疼痛的出现时间, 但是增加了恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应的发生率。
韩吟秋等[27]在产妇产程结束后硬膜外填充吗啡2 mg, 另外一组产妇联合应用口服布洛芬400 mg, 2种方案都可以达到满意的镇痛效果, 2组不良反应差异无统计学意义, 而此设计方案缺少空白对照组, 至于硬膜外填充了吗啡是否增加了恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生率, 需要更多的临床观察研究。
3.5.2 硬膜外注射氢吗啡酮治疗 2013年国内上市了盐酸氢吗啡酮是半合成阿片类药物, 是吗啡的半合成衍生物。
是一种纯μ阿片类受体激动剂, 通过激动中枢神经系统的阿片类受体起到镇痛作用。
因化学结构上的变化使其在理化性质、临床镇痛应用等方面均优于吗啡。
相比吗啡其副作用相对较小, 特别是呼吸抑制发生率低, 目前盐酸氢吗啡酮在国内外已有大量的研究[28-32], 已被广泛用于肿瘤镇痛、围术期中重度疼痛的镇痛、急慢性疼痛镇痛等。
随着2018年全国设立分娩镇痛试点医院, 并逐步在全国推广分娩镇痛的诊疗。
分娩镇痛率在不断地提高, 而分娩镇痛的产妇, 留置了硬膜外导管, 直接创造了一个给药途径(硬膜外腔隙)。
通过硬膜外注射氢吗啡酮, 此方法具有明显的优势: (1)直接利用分娩镇痛的导管给药, 不额外进行有创操作; (2)没有外接额外的装置, 利于产妇产后活动及个人卫生护理; (3)相对于留置硬膜外镇痛泵的做法, 可以减少硬膜外感染的几率; (4)没有直接针对会阴侧切伤口进行外用药物或者神经阻滞, 可以保护产妇的隐私, 同时利于产妇下床活动以及排尿、排便。
可以试想硬膜外注射氢吗啡酮用于会阴侧切的产妇可以产生良好的镇痛效果, 而出现尿潴留、皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应少, 应值得推广应用。
但是目前临床上的报道较少, 对于实际的应用仍需大量的临床研究观察。
3.6 心理治疗
疼痛是受到生物学、心理学以及社会因素不同程度影响的个人体验, 人们可以通过生活经验感知疼痛, 以语言描述疼痛仅仅是表达疼痛的方式之一, 不表达不代表不存在疼痛感。
但是语言是医患之间最直接、最简单的病情交流桥梁, 医生更希望产妇能够摒除家庭、社会的干扰, 打开心扉描述自己的疼痛经历。
疼痛的轻重, 除了疾病本身的创伤还与患者的心理社会因素具有紧密联系, 只有对生理和心理同时进行干预, 才能提高术后疼痛治疗效果, 因此心理疗法是对药物镇痛的有效补充。
心理疗法的镇痛效果被许多临床研究证实[7], 联合药物-心理综合治疗法比单纯药物镇痛更为有效。
心理的治疗贯穿整个就医过程, 包括术前访谈、对疼痛的认知、术中暗示、术后的人文关怀等, 新时代的临床医生对疼痛应从生物-心理-社会全方面考虑, 构建综合管理系统, 才能有效的减轻患者的疼痛感受。
现代医疗提倡人文关怀, 人文医学也越来越受临床医生的重视, 心理干预应该贯穿产妇整个就医过程, 心理辅导可以改善就医体验, 提高诊疗效果, 临床上广泛应用。
综上所述, 会阴侧切后疼痛会影响产妇产褥期的生活质量, 疼痛不及时处理可转变成慢性疼痛, 疼痛的时间越长并发症发生的概率越高, 及时有效的镇痛治疗可以改善产妇的情绪, 减轻生产压力, 有效避免不良并发症的发生。
临床上报告多种不同的治疗方法, 都能产生一定的镇痛作用, 选择一种操作简单、镇痛效果确切、不影响活动、副作用小的镇痛方法尤为关键, 但现在国内外对会阴侧切产后疼痛还没有公认的处理方案, 有效疗法尚不确定。
而疼痛作为个人的生理心理活动, 临床上不应单一的选择某一种治疗方案, 更倾向于药物与心理治疗相结合, 对于实际上的应用, 我们认为: (1)加强助产士对会阴神经阻滞的定位以及用药的培训, 提高神经阻滞的疗效; (2)分娩结束后硬膜外填充阿片类药物, 可以桥接术后镇痛; (3)术后进行综合护理及心理辅导。
通过生物-心理-社会医学综合治疗可以达到满意的镇痛治疗效果。
当然还需要临床医生结合自身医院条件以及产妇的分娩情况制定一套治疗方案, 没有绝对化的标准, 最终的目的是满足产妇的需求, 改善产妇产后生活质量, 提升产妇的就医体验, 减少远期的不良并发症。
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