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夏金娥，姚旭颖，张夏炎，王玮婷，乐 韵
(海军军医大学长海医院药学部，上海 200433)
中药处方处置是指对中药处方进行审核、登记、核对、提取后，根据患者的需求，将处方分流为在院调配或录入代煎代配信息，形成药品追溯信息等工作流程的统称。随着医药卫生体制改革的逐步深入，药学服务模式正逐渐向“以患者为中心”和“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”转变[1]。药房作为医院提供医疗服务的重要窗口，其服务质量直接影响医院的品牌形象。为了不断提高药学服务质量，保障患者用药安全，药学工作人员不断尝试各种科学管理手段和工具[2]。如何为患者提供优质的药学服务，指导安全、合理用药，是每一位药学人员都应该认真思考的问题[3]。现代化社会信息技术迅猛发展，传统中医药服务能力的提升速度需要紧跟时代步伐，与信息化技术相结合成为提升中医药服务能力的必然趋势[4]。近年来，中医药服务技术逐渐发展，联合互联网、信息技术，将线上线下资源进行整合，研发出多种服务平台与智能设备，大大提高了中医药的服务水平[5]。信息系统的优化升级，特别是中药配送体系信息化平台的建设显著提高了中药房的工作效率。海军军医大学长海医院中药房自2016年开始实施中药配送服务，近两年来本院中医科就诊人数激增，中药处方调配存在处置系统流程繁琐、患者登记时间较长等问题。因此，本院中药房于2020-05-04至2020-11-20开展了以“提高中药配送体系信息化工作效率”为主题的品管圈活动，以提高中药处方处置工作效率和质量，现报道如下。
收集品管圈活动开展前4周(2020-05-25至2020-06-19)的中药处方6694张，以及品管圈活动开展后4周(2020-08-03至2020-08-28)的中药处方6985张。统计得到品管圈活动开展前4周的6694张处方中，有2008张军人处方需要修改帖数和用法，397张处方因患者的家庭住址变化需更换配送信息，211张处方因患者更换就诊卡造成历史信息丢失，需重新输入信息。上述3类特殊处方均需手工修改和录入配送信息，占总处方量的39.08%。品管圈活动开展后4周的6985张处方中，有2218张军人处方，均无需修改帖数和用法；
有410张处方因患者的家庭住址变化需更换配送信息，可自由切换历史地址信息；
有199张处方因患者更换就诊卡造成历史信息丢失，在系统中增加了信息联想功能，提高输入效率。这3类处方占总处方数的40.47%。与开展品管圈活动前相比，开展品管圈活动后需手工修改和录入配送信息的处方明显减少，比较两个时间段处方处置的工作效率及处方处置问题发生频次，评价此次品管圈活动的效果。
2.1 品管圈活动组圈 2020年5月，本院中药房8名中药师组成品管圈活动小组，由1名主管药师担任圈长。圈名为“杏仁圈”，内涵是“药师全心全意为患者服务，用爱心关心呵护患者用药安全”。“杏仁”与“信任”谐音，代表药师与患者、药师与医护人员之间的信任。
2.1.1 主题选定 在品管圈活动的实践中，全体圈员结合实际工作情况，集思广益，以头脑风暴的方式提出7个备选主题。通过对主题进行评价讨论，从上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面，由8名圈员按设定的分值进行评分。(1)对上级政策的评分：“没听说过”为1分，“偶尔听说”为3分，“常常提醒”为5分。(2)对可行性的评分：“不可行”为1分，“可行”为3分，“高度可行”为5分。(3)对迫切性的评分：“半年后再说” 为1分，“下次解决”为3分，“尽快解决”为5分。(4)圈能力评分：“需要多个部门配合” 为1分，“需要一个部门配合” 为3分，“本部门能解决” 为5分。全体圈员对7个备选主题的评分结果见表1。将得分最高者作为本次活动的主题，最终选定主题为“提高中药配送体系信息化工作效率”。按照PDCA循环制订本次活动程序，确定活动具体项目的实施时间及主要负责人，确保各步骤循序开展。
表1 全体圈员对7个备选主题的评分结果Table 1 Scoring results of the quality control circle theme by all the circle members
2.1.2 现状调查 对品管圈活动开展前的中药处方处置情况进行调查。(1)处方登记情况调查：观察每天上午9：00～11：00的处方登记情况，结果显示该时间段内的平均处方量为153张，药师需在47 s内完成每张处方的审核、登记。对该时间段内的处方进行分析，发现正常操作的处方有92张，每张耗时55 s；
需修改帖数和用法的军人处方有44张，每张耗时67 s；
因患者的家庭住址变化需更换配送信息的处方有9张，每张耗时129 s；
因患者更换就诊卡，需重新输入患者信息的处方有5张，每张耗时129 s。除了正常操作的处方，其余处方均会增加患者在窗口逗留的时间，导致人员堆积、排队。(2)处方提取及传输情况：调查处方信息由中药房传送至药品配送公司的耗时，原系统采用扫描二维码的方式生成处方传输信息。经观察，药师手动扫描及保存12个二维码的时间约为5 min，药师平均每天在二维码扫描环节需耗时1小时40分钟，此过程不仅耗费时间和人力，处方传输过程还需要以互联网平台为依托，外界干扰因素多，安全性和稳定性也较低。(3)梳理中药处方处置过程中存在的问题：主要从药师、医师、患者、系统、外界共5个方面分析处方处置过程中存在的问题。①药师因素：操作不熟练，操作流程不统一，习惯性错误操作，责任心不强；
②医师因素：处方开具不规范，代煎信息易遗漏；
③患者因素：患者个人信息无留存，登记信息时描述有误；
④系统因素：登记系统不智能，二维码提取信息与传输过程慢；
⑤外界因素：药品库存不足，更换药品规格，处方量增加，调配人员少，药房调配窗口少。改善前处方登记、处方提取与传输产生的问题件数分别为每周18.00和13.75次。
2.2 品管圈活动开展
2.2.1 目标设定 根据主题选择和调查结果，确定本次品管圈活动的3个目标：(1)优化本院中药处方处置系统，简化处方登记及提取流程；
(2)降低处方处置问题件数，设定处方处置过程中发生的问题件数目标值为每周14.53次；
(3)制订中药处方处置的标准操作规程。本次活动按照品管圈常规10大步骤开展。
2.2.2 对策和实施 确定品管圈活动的目标后，依据调查结果进行问题要因分析，确定对策并实施。(1)优化处方登记系统，对图1的中药处方处置流程的手动录入处方信息增加了记忆功能，将患者的历史信息全部保存，可以随意选择、切换患者的多个地址，军人处方也无需手动更改帖数和用法。处方登记系统的这项优化有效避免了人工录入误差。(2)简化处方提取与传输流程，取消以二维码为信息传输介质的模式，简化了操作流程，删除了生成二维码、扫描二维码、保存并再次提取信息的步骤，只需一键提取待审处方信息即可核对、传送，不受网络环境影响，节省了时间和人力，避免了人为操作失误及外界影响造成的差错。(3)规范工作流程：制作疑问处方联系单，对处方代煎代配信息与患者描述不符的情况进行书面记录，减少因医师处方因素造成的问题件数；
增设患者信息核对表，双份打印患者的处方登记信息，药房和患者各留一份，并在核对表中增加了中药房与药品配送公司的联系方式，方便患者咨询；
规范药师工作流程：每周五全体圈员进行一次交流互动，总结经验心得，并及时推广到实践工作中。
图1 中药处方处置流程图Figure 1 Disposal flow chart of traditional Chinese medicine prescriptions
2.3 品管圈活动取得的成果
2.3.1 有形成果 (1)处方处置效率的提升：对开展品管圈活动后的6985张处方进行分析，发现3类特殊处方占比为37.37%，其中军人处方无需修改帖数和用法，每张登记耗时55 s；
经常更换家庭住址的患者处方无需重新输入信息，每张登记耗时62 s；
更换就诊卡的患者处方因系统增加了记忆功能，输入部分字词即可提取历史配送信息，每张登记耗时74 s。与开展品管圈活动前相比，在处方量和3类特殊处方占比均大致相同的情况下，处方登记时间明显缩短，大大提高了处方登记的工作效率。并且处方处置流程中省略了二维码生成和扫描步骤，所有处方由手动扫描二维码改为电脑直接传输，平均每天节约1小时40分钟的人力。为了提高患者满意度，保障患者办理中药代配代煎后的药学咨询服务，圈员们加强了药学专业知识和满意度沟通培训，开设了单独的咨询窗口，并提供药学服务电话咨询。此外，还成立了药房与药材配送公司线上互动讨论小组，实现了药学服务的多样化。(2)处方处置正确率的提升：简化流程后，处方处置全过程中的问题件数显著下降(见表2)。开展品管圈活动前的处方信息登记问题及提取问题分别为每周18.00和13.75次，开展品管圈活动后分别为每周8.25和3.75次。品管圈活动的目标达标率为101.26%。品管圈活动的目标达标率=[(改善前问题发生件数-改善后问题发生件数)/(改善前问题发生件数-改善后问题发生件数目标值)]×100%=[(36.75-11.14)/(36.75-14.53)]×100%=115.26%。品管圈活动前后进步率=[(改善前问题发生件数-改善后问题发生件数)/改善前问题发生件数]×100%=(36.75-11.14)/36.75×100%=69.69%。通过本次品管圈活动,对中药处方处置流程中的冗余步骤进行调整，建立了两套中药处方处置标准操作规程：中药处方登记操作人员标准操作规程、中药处方提取与传输标准操作规程，并对中药房全体药师进行了培训。
表2 品管圈活动前后处方处置问题数的比较Table 2 Comparison of the number of problems in prescription disposal before and after the quality control circle activities
2.3.2 无形成果 开展品管圈活动前、后，分别采用调查问卷对圈员的解决问题能力、沟通协调、团队凝聚力、愉悦感、品管手法、责任荣誉这6个方面进行评价。由8名圈员对活动前、后的上述6项指标进行评分，每项1～5分，总分40分。活动成长值=开展品管圈活动后平均得分-开展品管圈活动前平均得分。(1)解决问题能力：活动前平均得分为2.25分，活动后平均得分为4.50分，活动成长值为2.25分；
(2)沟通协调：活动前平均得分为2.50分，活动后平均得分为4.75分，活动成长值为2.25分；
(3)团队凝聚力：活动前平均得分为2.75分，活动后平均得分为4.75分，活动成长值为2.00分；
(4)愉悦感：活动前平均得分为2.00分，活动后平均得分为4.75分，活动成长值为2.75分；
(5)品管手法：活动前平均得分为1.25分，活动后平均得分为5.00分，活动成长值为3.75分；
(6)责任荣誉：活动前平均得分为2.25分，活动后平均得分为5.00分，活动成长值为2.75分(见图2)。由雷达图可见，圈员们的工作能力和责任意识在品管圈活动后均有明显提升。
图2 品管圈活动的雷达图Figure 2 Radar chart of the quality control circle activities○：开展品管圈活动前；
●：开展品管圈活动后
目前，医疗环境不断优化，医疗机构间的竞争日益激烈，而医疗服务质量是医疗机构之间竞争的关键因素，拥有良好医疗服务水平的医疗机构更易在竞争中脱颖而出[6]。门诊药房直接面向患者，药房取药是患者就医体验的最后环节，因此药学服务的质量直接影响患者对医院的满意度[7]。品管圈作为提升质量管理的有效模式，运用成熟有序的步骤和活泼新颖的手段，激发了圈员的主观能动性，使圈员自主、自发地发掘问题并改善问题，提高了团队的工作效率。通过本次品管圈活动及改善对策的实施，明显提升了本院中药房的药学服务品质。
本次品管圈活动优化了中药处方处置系统，通过简化处方登记、处方提取与传输流程，降低了处方处置产生问题的件数，还制订了两套标准操作规程。对医联系统平台而言，中药处方处置系统流程优化节约了人力和时间成本；
对患者而言，简化了中药处方登记的流程后，缩短了患者在窗口登记与等待的时间。优化中药处方处置系统后，中药房开设了单独的咨询窗口并提供电话咨询，使患者有更多的时间和途径咨询用药，显著提高了本院门诊中药房的药学服务水平[8]。本院中药房在优化中药处方处置系统的实践中发现仍有一些问题需要进一步完善，如目前还不能全流程实时跟踪所有企业配送的药品；
质量监管还需加强，药品配送公司的日常管理还需制度化，包括定期和不定期的现场监管、视频监控。这些都将成为中药房今后工作需要改进的地方。
