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陈跃，孔万仲
（温州市中医院，浙江 温州 325000）
先兆流产发生率约20%，流产率是正常人群的2.6倍，17%患者存在并发症[1-2]，并可能伴血栓形成倾向，呈现血栓前状态，可使子宫胎盘局部组织血管形成微血栓，影响血流供应，造成胚胎血氧供应缺乏，最终可导致流产[3]。新近研究发现，5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因677位的C/T位点突变与凝血状态的改变具有一定的相关性[4]，作为Hcy和叶酸代谢的关键催化酶，当其C/T位点发生突变，由野生C等位基因向突变T等位基因转变时，会引起酶催化活性的下降，导致甲基化的异常及血清同型半胱氨酸Hcy升高[5]，继而可导致血栓前状态，出现不良妊娠结局[6]。本研究通过分析先兆流产孕妇凝血相关指标与MTHFR基因位点突变对妊娠结局的影响，为早期预测先兆流产孕妇发生妊娠丢失的风险提供科学依据。
1.1 一般资料 选择2018年1月-2019年7月本院接受诊治的先兆流产患者511例，均符合先兆流产的诊断标准[1]，年龄 19-46 岁，平均（30.9±4.9）岁。排除标准：（1）生殖器官解剖学异常；
（2）家族遗传病史；
（3）激素水平异常；
（4）自身免疫性抗体阳性；
（5）抗磷脂抗体阳性；
（6）有VTE病史或病例资料不全者；
（7）染色体核型异常；
（8）2周内服用过抗凝或对纤溶系统有影响的药物。根据妊娠结局分为顺利分娩组 （妊娠维持至足月生产或虽早产但胎儿存活）404例和不良妊娠组（稽留流产、生化妊娠或异位妊娠）107例。其中，不良妊娠组稽留流产78例，生化妊娠17例，异位妊娠12例。两组孕龄、孕周比较差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。
表1 两组一般资料比较（±s）
表1 两组一般资料比较（±s）
组别 n 孕龄（岁） 孕周（周）顺利分娩组 404 30.7±4.8 5.9±2.7不良妊娠组 107 31.7±5.4 5.5±2.7
1.2 方法
1.2.1 凝血相关指标 采集孕妇空腹外周血分装于普通枸橼酸钠抗凝管、EDTA抗凝管和普通生化促凝管中各一支，分别检测两组D-二聚体（D-D）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）和 Hcy。
（1）DD检测。
取普通枸橼酸钠抗凝管离心乏血小板血浆，采用胶乳颗粒浊度免疫分析法检测，由积水医疗科技有限公司提供的仪器配套D-D试剂，仪器为积水Coapresta2000血凝仪，2小时内完成检测。（2）TT与Fbg检测。取普通枸橼酸钠抗凝管离心乏血小板血浆，采用磁珠凝固法检测，由法国STAGO公司提供的仪器配套试剂，仪器为法国STAGO STA COMPACT全自动血液凝固分析仪，2小时内完成检测。（3）Hcy检测。取普通生化促凝管离心后的血清，采用循环酶法检测，由浙江伊利康生物技术有限公司提供同型半胱氨酸测定试剂盒，仪器为罗氏Roche cobas c701全自动生化分析仪。
1.2.2 亚甲基四氢叶酸还原酶基因677 C/T 取EDTA抗凝管全血，采用PCR-荧光探针法检测，DNA的提取采用天根生物公司人外周血DNA提取试剂，反应液由天根生物公司配套PCR缓冲液、探针液组成，扩增仪器为上海宏石SLAN-96P。天根生物公司配套PCR扩增探针序列：FAM探针：5’-FAM-AGGTGTCTGCGGGAGTCGATTTC-TAMARA-3’VIC 探针：5’-VIC-AGGTGTCTGCGGGAGCCGATTTC-TAMARA-3’。
1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验；
本研究计量资料属于非正态分布，用M （Q1，Q3）表示，采用非参数检验。
2.1 凝血相关指标 按妊娠结局分组比较孕妇凝血相关指标，顺利分娩组血清Hcy、血浆D-D水平较不良妊娠组低，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2。
表2 两组凝血相关指标比较[M（Q1，Q3）]
2.2 MTHFR C677T基因多态性 107例不良妊娠组稽留流产78例中TT型15例，生化妊娠17例中TT型5例，异位妊娠12例中TT型5例。不良妊娠组TT基因型所占比例较顺利分娩组高，差异有统计学意义（P<0.05），CC、CT基因型两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
详见表 3。
表3 两组MTHFR C677T基因多态性比较 [n（%）]
先兆流产的发生受环境，饮食和遗传的共同影响，可伴随并发症，其中血栓前状态的形成对孕妇继续妊娠产生消极作用，可使子宫胎盘局部组织血管形成微血栓，影响血流供应，造成胚胎血氧供应缺乏，严重则可导致流产，进一步可使凝血和纤溶系统间平衡受到破坏，凝血系统功能障碍，增加孕妇流产及产后出血风险，甚至危及孕妇生命。而先兆流产血栓前状态的形成与凝血功能异常密切相关，通过对凝血相关基因进行筛查可早期预测风险，进行必要干预，降低遗传因素对先兆流产孕妇发生凝血障碍的影响。
本研究将顺利分娩组和不良妊娠组血清Hcy水平和血浆D-D水平进行比较，两指标在顺利分娩组中较不良妊娠组中偏低（P＜0.05）。说明血清Hcy水平升高与不良妊娠有关，Hcy可以通过减弱蛋白激酶C的活性来降低对凝血相关因子的灭活；
Hcy也可以促进纤维蛋白与脂多糖A的结合，抑制内皮细胞与纤溶酶原激活物结合，造成内皮纤溶活性的破坏及血管内皮损伤，引起凝血—抗凝系统异常，促进凝血及血栓的形成[7]。D-D水平作为交联纤维蛋白的降解产物，升高往往提示机体血液处于高凝或纤溶亢进状态，是血栓或血栓前状态形成的标志之一[8]，与不良妊娠同样具有相关性。所以两指标升高都可能提示凝血状态和血栓形成方面存在异常情况，可引起机体高凝状态及导致不良妊娠结局。
Caldeira等[9]研究表明，血Hcy水平与MTHFR C677T基因型之间存在差异，其中突变纯合子（TT型）基因型的血Hcy水平最高，间接说明MTHFR C677T基因型突变与凝血功能改变及血栓形成密切相关，突变点位越多Hcy水平升高越明显，对凝血功能影响越大。所以对于基因型为TT的先兆流产孕妇更要密切关注凝血功能的动态变化，提早预防，基于Hcy影响因素特点，可通过补充叶酸和维生素B12来降低血Hcy水平，间接将凝血状态控制在正常范围内，防止血栓形成[10]。
MTHFR C677T基因突变不仅能影响孕妇凝血状态，还能引起胎儿先天性心脏病、唇腭裂、神经管缺陷、唐氏综合征等先天畸形，并与孕妇反复流产、稽留流产等不良妊娠结局相关[11]。在本研究中，将顺利分娩组和不良妊娠组MTHFR C677T各基因型所占比例进行比较，突变TT基因型在不良妊娠组中占比明显高于顺利分娩组（P＜0.05）。107例不良妊娠组稽留流产78例中TT型15例，生化妊娠17例中TT型5例，异位妊娠12例中TT型5例，说明突变TT基因型与引起不良妊娠的因素可能存在一些关联。孙庆梅等[12]研究也表明，MTHFR C677T基因型是胎儿畸形、反复流产等不良妊娠的独立危险因素，与本研究结论基本一致。以往研究已证实，该基因突变可使循环系统中的叶酸含量降低，可使血清Hcy水平升高及DNA和蛋白质甲基化不足[13]。Hcy不仅能引起凝血—抗凝系统异常、血栓形成、胎盘栓塞，导致流产，同时可诱导产生超氧阴离子、过氧化氢及羟基等与脂质、蛋白质、DNA结合产生过氧反应，破坏细胞与组织结构和功能，对胚胎产生毒性作用，导致胚胎发育异常，同样可导致流产[14]。
综上，MTHFR C677T突变基因型不仅可通过影响叶酸代谢与Hcy代谢，引起血清Hcy水平升高，引发凝血系统异常，D-D水平升高，增加先兆流产血栓前状态形成的风险，同时可通过多种因素影响造成不良妊娠。因此对围孕期先兆流产的产妇，应行MTHFR C677T基因型筛查及凝血相关指标监测，及早发现突变型高风险孕妇，并进行针对性药物干预，通过代谢途径来降低血清Hcy水平和血浆D-D水平，纠正血栓前状态，降低因各种因素导致的不良妊娠结局的发生率，为健康生殖发挥重要作用。
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