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卢文婷
肝功能衰竭作为急危重症，患者肝脏常出现严重损伤，并出现黄疸、凝血功能障碍等症状，该病进展快，病死率高达 70%以上，严重影响患者健康［1，2］。某些位点的单核苷酸及个体免疫功能差异会影响肝功能衰竭患者病情进展［3］。
维生素 D（vitamin D，VitD）通常参与调节机体钙磷平衡，但近来有报道VitD 与其受体（vitamin D receptor，VDR）结合后能够进行免疫调节，并具有抗炎、抗纤维化作用，且与肝炎、肝纤维化等疾病均相关［4］。
VDR 基因具有多样性，研究表明酶切位点BsmⅠ和FokⅠ与肝功能衰竭相关［5］。
肝功能衰竭患者会因营养不佳而缺乏某些微量元素及维生素，导致免疫功能降低，从而影响患者恢复［6］。血浆置换（plasma exchange，PE）能快速去除患者体内的部分毒素， 补充患者所需白蛋白，促进肝细胞再生，改善其免疫功能，提高患者生存率［7］。
而关于 BsmⅠ和 FokⅠ基因的肝功能衰竭患者经血浆置换后的疗效对比研究较少，笔者通过观察血液置换对维生素D 受体基因BsmⅠ与FokⅠ型肝功能衰竭患者的治疗效果，探究其对患者体内血清维生素及微量元素含量的作用特点。
1.1 一般资料 选取2017年1月—2019年1月在笔者医院就诊的急、 慢性肝功能衰竭患者83 例作为研究对象， 根据维生素D 受体基因的表达分为BsmⅠ组（41 例）和 FokⅠ组（42 例）。
其中 BsmⅠ组男 28 例， 女 13 例，年龄 22～70 岁， 平均 （44.17±8.12）岁；
FokⅠ组男 27 例，女 15 例，年龄 21～72 岁，平均（45.36±8.57）岁。2 组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），且研究经医学伦理委员会同意。（1）纳入标准。符合慢加急性肝功能衰竭诊断标准［8］，确诊慢性肝病，因急性诱因出现黄疸，凝血酶原时间活动度 （prothrombin time activity，PTA）＜30%，且具备血浆置换适应证，无禁忌证。
所有患者均知情并同意参与该研究。（2）排除标准。伴有严重心、肺、肾疾病患者；
妊娠期脂肪肝患者；
有严重出血倾向或凝血障碍患者；
维生素和微量元素缺乏患者；
排除治疗过程中去世患者；
药物难以纠正的全身循环衰竭的患者；
排除其他病因导致的肝功能衰竭患者。
1.2 治疗方法 2 组进行常规保肝、退黄、利尿等基本治疗，均行血液灌注。
灌注时监测患者心电图及血压，自股内静脉穿刺留置单针双腔导管，建立体外循环通路， 使用德国Fresenius 血液净化仪行PE 治疗 2 h，废弃血浆，置换 2500～3500 ml 同型血浆，与血细胞汇合后输入体内，血浆置换速度120 ml/min，血浆分离速度30 ml/min，按病情轻重间隔3～5 d 治疗，平均治疗 3.2 次。
1.3 观察指标 （1）2 组患者肝功能指标比较。
治疗前后，取患者空腹静脉血3 ml，离心后分离上层血清，采用迈瑞全自动生化仪BS-350S 检测患者血清中谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、国际标准化比率 （International standardization ratio，INR）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、血清总胆红素（total bilirubin，TBil）、PTA 含量。
（2）2组患者疗效比较。
治愈：
临床症状明显好转，PTA＞40%，TBil 下降超过50%。
好转：临床症状有不同程度好转，PTA 升高但未达 40%，TBil 下降 30%～50%。
无效：
患者病情无明显改善，PTA、TBil 无恢复，出现新的并发症，甚至死亡。（3）2 组患者血清维生素含量比较：治疗前后，比较2 组血清维生素A（vitamin A，VA）、维生素 B12（vitamin B12，VB12）及维生素 D（vitamin D，VD）。
通过酶联免疫吸附法检测患者血清中VA 及VB12含量，通过酶体竞争法检测血清中VD 含量。
（4）2 组患者血清微量元素比较：治疗前后，采用达丰瑞AAS-5000 原子吸收光谱仪检测患者血清中的铁、锌、铜元素含量。（5）2 组患者不良反应比较：记录治疗期间2 组出现口周或肢体麻木、过敏、恶心的人数。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；
计数资料以率（%）表示，采用 χ2检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者治疗后临床疗效比较 BsmⅠ组治愈3 例， 好转 24 例， 无 效 14 例， 总有效 27 例（65.85%）；
FokⅠ组治愈 5 例， 好转 27 例， 无效 10例，总有效 32 例（76.19%）。治疗后，2 组患者临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 2 组患者治疗前、 后肝功能指标比较 治疗后，2 组患者 TBil、ALT、AST、INR 均较治疗前下降，PTA 较治疗前上升 （P＜0.05），2 组治疗前后肝功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
见表 1。
2.3 2 组患者治疗前、后血清维生素含量比较治疗后，2 组患者维生素D、维生素B12、维生素A 均较治疗前上升，且FokⅠ组高于BsmⅠ组（P＜0.05）。见表2。
2.4 2 组患者治疗前、后血清微量元素比较 治疗后，2 组患者铁、锌元素均较治疗前上升，且FokⅠ组高于 BsmⅠ组 （P＜0.05），2 组铜元素均较治疗前降低，且 FokⅠ组低于 BsmⅠ组（P＜0.05）。
见表 3。
表1 2 组患者肝功能指标比较（±s）
表1 2 组患者肝功能指标比较（±s）
注：与治疗前比较，＃P＜0．05。
组别 n TBil（μmol/L） PTA（%） ALT（U/L） AST（U/L） INR治疗前 治疗前 治疗前 治疗前 治疗前 治疗后BsmⅠ组 41 385．14±51．25 25．24±6．12 324．12±61．78 315．43±73．12 2．46±0．76 1．64±0．51＃FokⅠ组 42 381．25±50．11 24．85±5．76 328．31±65．23 325．36±75．34 2．25±0．58 1．53±0．49＃t 值 － 0．350 0．299 0．300 0．609 1．417 1．002 P 值 － 0．728 0．766 0．765 0．544 0．160 0．319治疗后230．31±48．37＃224．34±43．21＃0．593 0．555治疗后38．21±7．38＃41．36±8．24＃1．833 0．071治疗后223．12±52．38＃212．35±45．27＃1．003 0．319治疗后194．18±61．37＃186．32±58．43＃0．598 0．552
表2 2 组患者血清维生素含量比较（±s）
表2 2 组患者血清维生素含量比较（±s）
注：与治疗前比较，＃P＜0．05。
组别 n 维生素D（ng/mL） 维生素B12（ng/L） 维生素A（μmol/L）治疗前 治疗前 治疗前 治疗后BsmⅠ组 41 12．56±2．21 71．34±5．67 0．94±0．12 1．12±0．23＃FokⅠ组 42 12．24±2．36 72．49±6．13 0．96±0．16 1．52±0．34＃t 值 － 0．637 0．887 0．643 6．263 P 值 － 0．526 0．378 0．522 0．000治疗后41．79±5．34＃56．12±6．28＃11．187 0．000治疗后101．25±7．86＃130．42±9．45＃15．270 0．000
表3 2 组患者血清微量元素比较（±s）
表3 2 组患者血清微量元素比较（±s）
注：与治疗前比较，＃P＜0．05
组别 n 铁（mmol/L） 锌（μmol/L） 铜（μmol/L）治疗前 治疗前 治疗前 治疗后BsmⅠ组 41 6．35±1．14 121．34±31．25 26．12±5．21 24．11±3．28＃FokⅠ组 42 6．42±1．06 124．26±30．18 26．38±5．63 22．14±3．15＃t 值 － 0．290 0．433 0．218 2．791 P 值 － 0．773 0．666 0．828 0．007治疗后7．16±1．38＃8．24±1．57＃3．326 0．001治疗后619．27±150．36＃921．52±215．41＃7．396 0．000
2.5 2 组不良反应比较 治疗后，2 组患者不良反应发生率差异无统计学意义（χ2=0．448，P＞0．05）。
见表4。
表4 2 组不良反应情况比较
肝功能衰竭发病后进展快速， 临床病死率较高［9］。
PE 治疗能够减轻毒性分子对肝脏的损害，纠正电解质紊乱， 改善肝功能衰竭患者生存质量［10］。VDR 基因多态性对胰腺癌、卵巢癌、佝偻病、肝脏疾病等疾病均有一定影响［11］。
有研究［12］表示 BsmⅠ会增加慢性乙型肝炎患者感染风险， 而FokⅠ的突变型f 碱基能降低慢性乙型肝炎感染风险。
该研究治疗后，2 组临床疗效及治疗前、后肝功能各指标变化均无明显差异， 说明血浆置换能改善患者肝功能，具有较好疗效， 但不同VDR 基因型对患者疗效影响不大。
主要是经血浆置换治疗后，可清除肝功能衰竭患者血液中的胆红素及部分AST、ALT，同时补充新鲜血浆，改善凝血障碍，保护患者肝细胞［13］。
25（OH）D 是 VD 在血液循环中的主要代谢产物，与VDR 结合发挥免疫调节作用，影响宿主清除乙型肝炎病毒的能力［14］。有研究［15］表明低水平的 25（OH）D 可能导致肝功能衰竭的高病死率。VB12又称氰钴胺素， 肝脏是贮存VB12的主要器官，VB12含量与肝细胞损伤程度相关［16］。
VA 促进免疫球蛋白的合成，并能调节Th/Treg 平衡，缺乏时会影响机体免疫功能，诱发感染［17］。
该研究治疗后，2 组患者 VD、VB12、VA 均较治疗前上升， 且 FokⅠ组高于 BsmⅠ组， 说明拥有FokⅠ酶切位点基因型患者经血浆置换后能更有效提升患者体内维生素水平。
主要是由于BsmⅠ酶切位点的bb 型基因会影响VDRmRNA转录，影响VD 与VDR 的结合能力，从而影响血清中的VD 水平。
而FokⅠ酶切位点基因型患者能更好地与VD 进行结合，从而进行机体免疫调节，改善肝功能，进而吸收 VB12、VA［18］。
微量元素在转运中是与蛋白结合，而肝脏是合成蛋白的重要器官，有利于微量元素的转运［19］。
锌与蛋白质合成相关， 且能把储藏在肝脏里的VA 释放出来， 缺锌会影响机体的生长及免疫功能等［20］。肝功能衰竭对铁代谢有一定影响，并易导致铜蓝合成蛋白障碍，使铜元素的排泄受阻［21］。
治疗后，FokⅠ组铁、 锌元素水平高于BsmⅠ组， 铜元素低于BsmⅠ组， 说明拥有FokⅠ组酶切位点基因型的肝功能衰竭患者经血浆置换后体内微量元素改善效果更佳。
有研究［22］表明 BsmⅠ位点等位基因 b 与乙型肝炎病毒迅速进展为肝功能衰竭及慢加急性肝功能衰竭患者预后密切相关， 同时bb 型能通过影响机体的免疫反应、调节炎症因子分泌促进酒精性肝炎患者的病情。
而FokⅠ酶切位点基因型患者不携带b 基因型，便能更好地改善患者体内微量元素含量。
治疗后，2 组患者不良反应发生率无明显差异， 说明VDR 基因不同对血液置换后出现的不良反应无明显影响。
该研究存在的不足，是涉及样本量较少，只探究了2 种基因型，且未与健康人群进行对比，在后期的研究中将扩大样本量，并与健康志愿者的基因型进行比较。
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