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杨 波，税云华，向继林，诸源江，张 兰
锁骨骨折是临床较为常见的骨折类型之一，在对此类患者的治疗中通常采取内固定手术治疗[1]。
在解剖学中，锁骨周边的神经支配较为复杂，所以在手术中对于麻醉的要求较高[2]。
目前临床较为常用的麻醉方式主要包括高位臂丛神经阻滞麻醉、臂丛神经复合静脉全身麻醉和肌间沟联合颈深丛阻滞麻醉等， 不同的麻醉方式具有不同的优势，目前并未在临床形成统一的认知[3]。高位臂丛神经阻滞在麻醉过程中对于麻醉药物的容量和扩散情况的依赖程度较高[4]，术后容易造成患者的上肢运动阻滞的时间较长，对于患者的预后具有一定的影响[5]。超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞可在一定程度上降低局部麻醉药物的使用量，但是术后也会造成一定的运动阻滞。笔者主要通过超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞与高位臂丛神经阻滞在锁骨骨折患者麻醉中的差异性分析，以期指导临床治疗。
1.1 临床资料
选择2019 年1 月至2021 年7 月在四川省骨科医院进行锁骨骨折治疗的患者112 例， 其中男性62例，女性50 例；
年龄42 ～64 岁，平均年龄53.41 岁（标准差6.33 岁）；
体质量指数（body mass index，BMI）22.10 ～26.12 kg/m2，平 均BMI 24.41 kg/m2（标 准 差2.09 kg/m2）；
病灶位于左侧50 例，右侧72 例；
美国麻醉医师协会 （The American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级38 例，Ⅱ级74 例。
依据随机数字法分为观察组、对照组，每组56 例。
观察组男性28例，女性28 例；
年龄42 ～60 岁，平均年龄52.45 岁（标准差6.13 岁）；
BMI 22.15 ～26.12 kg/m2， 平均BMI 24.22 kg/m2；
病灶位于左侧19 例，右侧37 例；
ASA Ⅰ级18 例，Ⅱ级38 例。
对照组男性34 例，女性22 例；
年龄43 ～62 岁，平均年龄51.65 岁（标准差6.69岁）；
BMI 22.10 ～26.10 kg/m2，平均BMI 24.60 kg/m2；
病灶位于左侧21 例，右侧35 例；
ASA Ⅰ级20 例，Ⅱ级36例。
两组年龄、性别比例、BMI、病灶部位、ASA 分级比较，差异无统计学意义（t/χ2= 0.660、1.301、0.944、0.156、0.159，P = 0.511、0.254、0.347、0.693、0.690 ＞0.05），具有可比性。
选择标准：①患者术前均进行心肺功能和凝血功能检查，患者均可耐受手术；
②ASA 评级为Ⅰ～Ⅱ级[6]；
③所有患者为单侧骨折。
排除标准：
①术前诊断或高度怀疑恶性肿瘤；
②严重心脏、肝、肾功能障碍；
③对该研究药物过敏的患者。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
观察组患者采取超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞，对照组患者采取高位臂丛神经阻滞。
超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞：
在对患者进行手术前30 min，给予患者注射咪达唑仑2 mg，进入手术室后进行静脉开放，及时对患者的心率、心电图和血氧饱和度监测。
在对患者麻醉前，嘱患者的头部偏向健康一侧，在超声的引导下，寻找患者的颈6 神经根，使用23HDC 针头进行穿刺，到达颈6 神经根位置后，及时注射罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，中国）5 mL。同时再次在超声引导下对患者的胸锁乳突肌的中点位置及时注射罗哌卡因5 mL。
高位臂丛神经阻滞：在超声引导下，及时寻找患者的颈总动脉后，随着血管走行，对患者的中斜角肌和前斜角肌、同时对患者的颈5、6 水平的臂丛神经进行定位，使用23HDC 针头进行穿刺，及时注射罗哌卡因15 mL。
1.2.2 观察指标
（1）两组患者的麻醉效果比较。
分别对两组患者骨膜剥离前、 术后1 h 和术后6 h 的疼痛情况进行比较。
疼痛情况采取视觉模拟量表 （visual analogue scale，VAS）评分进行评价，总分为10 分，分数越高，患者的疼痛情况越高[7]。
（2）两组患者的麻醉指标比较。
分别对两组患者的感觉起效时间、运动维持时间、运动起效时间、镇痛维持时间进行比较。
（3）两组患者的血流动力学指标比较。
分别对两组患者的穿刺前、 穿刺成功后10 min 和穿刺成功后30 min 的心率、收缩压及舒张压情况进行比较。
（4）两组患者的肺功能比较。
分别对两组患者进行肺功能检测，比较肺活量（forced vital capacity，FVC）、第一秒用力呼气容积百分比（percentage of forced expiratory volume in the first second，FEV1%）和第一秒用力呼气容积 （forced expiratory volume in the first second，FEV1）之间的差异。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0 软件包进行统计学分析。
计量数据以平均值± 标准差表示， 采用t 检验进行比较；
计数数据采用卡方检验。
P<0.05 为差异有统计学意义，P<0.01 为差异有显著统计学意义。
2.1 两组患者的麻醉效果比较
观察组患者骨膜剥离前、 术后1 h、 术后6 h 的VAS 评分明显低于对照组， 差异有显著统计学意义（P<0.01）。
表1。
表1 两组患者的麻醉效果比较Tab.1 Comparison of anesthetic effects between 2 groups
2.2 两组患者的麻醉指标比较
观察组患者的感觉起效时间、运动维持时间明显低于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）；
镇痛维持时间、运动起效时间明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
见表2。
表2 两组患者的麻醉指标比较Tab.2 Comparison of anesthesia indexes between 2 groups
2.3 两组患者的血流动力学指标比较
观察组穿刺成功后10 min 和穿刺成功后30 min的心率、收缩压、舒张压明显高于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
见表3。
表3 两组患者的血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups
2.4 两组患者的肺功能比较
经过治疗后，两组患者的FVC、FEV1、FEV1%显著下降，且观察组患者的FVC、FEV1、FEV1%显著高于对照组，差异有显著统计学意义（P<0.01）。
见表4。
表4 两组患者的肺功能比较Tab.4 Comparison of pulmonary function between 2 groups
锁骨骨折通常合并有局部病灶部位的皮下淤血、病灶组织肿胀和显著的压痛反应等[8]。在对患者的麻醉中，常规的麻醉通常采用体表位置进行臂丛神经的阻滞，但是在具体的实施过程中，对于患者的定位较为困难。而采用超声引导的麻醉阻滞，则可以在实时的超声影像学的图像帮助下，准确对患者的注射部位的深度、位置和周边组织的结构关系进行确定，周边组织的肿胀等情况对于手术实施的影响较小[9，10]。
根据临床研究发现[11，12]，传统的体表位置定位的颈部浅丛神经阻滞的成功率为45%～80%， 而在超声的引导作用下，其穿刺成功率均在100%。
在进行超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞后， 及时通过对患者的胸锁乳突肌的后缘进行麻醉阻滞， 其扩散条件显著优化，效果更佳[13]。
在解剖学中， 锁骨部位的神经支配较为复杂，其主要是由锁骨上神经和胸肌的肌肉支配神经进行支配，而锁骨内侧则是由胸锁乳突肌的肌肉支配神经进行支配。锁骨外侧则是由斜方肌的肌肉支配神经进行支配。传统的神经阻滞手段的局部麻醉药物的使用量均在20 mL 以上[14]。
同时对于麻醉药物的扩散能力的依赖程度较高。
但是在对患者的超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞治疗中， 局部麻醉药物的使用量仅为10 mL，局部麻醉药物的使用量越小，患者的安全性越高[15]。
在超声引导下的神经阻滞，较为清晰地对患者的肌间沟水平进行分析，进一步在手术中远离椎间孔，降低麻醉药物进入患者的椎间孔的概率[16]。
而在对患者的运动麻醉效果和感觉起效的分析中，观察组患者感觉阻滞的效果较好，而运动阻滞的影响较小[17]。
也在一定程度上验证了超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞治疗中对于椎间孔麻醉药物的影响较小。同时通过对患者的肺功能进行分析显示，观察组患者肺功能的各项指标的影响较小，提示通过对患者的超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞治疗， 显著降低麻醉溢出效应[18]。在对患者的血流动力学指标的分析中，观察组患者的心率、血压影响较小，分析认为，在对患者的超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞的麻醉药物的使用量较低，对于中枢神经系统的影响较小，对于麻醉药物的深层扩散作用也显著降低。
赵玲等[19]通过对锁骨骨折患者采用颈浅丛神经阻滞和高位臂丛神经阻滞的麻醉效果的分析中，采用颈浅丛神经阻滞患者的麻醉效果较好，笔者研究结果与此一致。
综上所述，相比高位臂丛神经阻滞，在锁骨骨折患者的治疗中， 采用超声引导下颈6-颈浅丛神经阻滞对于运动阻滞、 血流动力学和肺功能的影响较低，麻醉效果较好。
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