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胡丹云，胡德金
（1 十堰市妇幼保健院儿科二病区 湖北 十堰 442000）
（2 丹江口市胡德金中医诊所 湖北 丹江口 442700）
当归芍药散首见于《金匱要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》[1]，书中提到：“妇人怀妊，腹中疠痛，当归芍药散主之”。尤怡注曰：“疠，腹中急也。”《金匱要略·妇人杂病脉证并治第二十二》记载：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药物组成，方中当归、芍药养血，茯苓、白术、泽泻运脾渗湿，川芎畅其欲遂之气；
其重用芍药者，以其能缓解腹中急痛。诸药合用，共奏调和肝脾，养血活血、利水渗湿、和营止痛之功。笔者将该方广泛应用于内、外、妇、幼等诸科疾病，治疗效果较好，现报道2 则相关病例如下。
患者，女，55 岁，2020 年6 月17 日诊。患者曾以“体检发现胆囊结石5 年，右上腹不适1 月”，于2019 年3 月23 日入住某三甲医院，在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利；
术后1 年余，自觉脘腹胀满不适，体倦乏力，食少纳呆，厌油腻食物，前往医院肝病科检查血清示：谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）148 U/L，谷草转氨酶（Aspartate Transaminase, AST）113 U/L，r-谷氨酰基转移酶测定（Glutamyltransferase, GGT）49 U/L，总胆红素（total bilirubin, TBIL）24.7 μmol/L，直接胆红素（direct bilirubin, DBIL）8.0 μmol/L，间接胆红素（Indirect Bilirubin, IBIL）16.7 μmol/L，甘油三酯（Triglycerides,TG）4.74 mmol/L；
经彩色多普勒超声检查示：肝脏切面形态、大小未见异常，包膜完整、光滑。肝实质前段回声增密、增强，后段回声衰减，出肝强回声带隐约可见。提示：①中度脂肪肝；
②胆囊切除术后。刻见患者形体肥胖，脘腹胀满、膨隆如孕，体倦乏力，食少纳呆，性情烦躁易怒，动辄发火，偶有嗳气、两侧胁肋轻微刺痛，心慌气短，睡眠不宁，舌紫苔白厚腻水滑，舌中尤甚，舌下脉络青紫、迂曲怒张，脉弦细涩。揆度脉症，此乃肝郁气滞，脾虚痰瘀互结，中焦壅遏而致。治拟疏肝健脾，行气活血，调理肝脾，补气化痰。予当归芍药散加味治之。处方：当归、白芍、川芎、生白术各20 g，茯苓、泽泻、玉米须、党参、地龙、川牛膝、生山楂、绵茵陈、白花蛇舌草各30 g，郁金、土鳖虫、醋五味子、夏枯草各20 g，桃仁（捣泥）15 g，黄芪60 g，生薏苡仁40 g，柴胡、枳壳、甘草各10 g，5 剂水煎服，2 日1剂，日服2 次，早晚温服。6 月27 日复诊，患者嗳气、脘腹胀满、心情抑郁等症均有所好转，但药后有轻微恶心，于是在原有药方基础上加砂仁（后下）10 g，击鼓再进。7 月20 日复诊，前方不变，连续服用11 剂后，自行到某医院肝病科检查血清示：ALT 113 U/L，AST 75 U/L，GGT 41 U/L，32.4 μmol/L，DBIL 11.7 μmol/L，IBIL 20.7 μmol/L，TG.22 mmol/L。化验单与前相比，各项指标均有不同程度的下降，说明药证切合，患者信心大增，予前方减白花蛇舌草，加田基黄、佩兰（后下）各30 g，川楝子10 g，生山楂增至40 g，再投4 剂水煎服。2020 年8 月2 日复诊，上方服用后，感觉较为平稳，遵照“治疗慢性病贵在有方能守[2]”，将前方地龙减为20 g，另加金钱草30 g，豨莶草20 g，再投6 剂水煎服。至8 月23 日复诊，诸症均有不同程度减轻，前方砂仁减为5 g，再投6 剂。先后投药32 剂，尽剂后，于2021 年7 月22 日到某三甲医院体检中心检查血清示：ALT 38 U/L，AST 36 U/L（正常值0 ～35），GGT 29 U/L，ALP 77 U/L，urea 4.4 mmol/L，UA 449 μmol/L（正常值90 ～420），uREA/cr（尿素/肌酐）0.08，TG 4.32 mmol/L（正常值0.23 ～1.23）；
上腹部CT 平扫示：肝脏轮廓光整，各项比例正常，肝左外叶见点状致密影，另见类圆形低密度灶，直径约0.8 cm，肝门结构清晰，胆道系统无扩张，未见明显胆囊；
意见：肝左外叶钙化灶或胆管结石、小囊肿可能。2021 年7 月29 日复诊，各项检查结果均为正常，为巩固疗效，应患者要求，予散剂缓图续进，用生鸡内金580 g，土鳖虫200 g，共研极细末，每次10 g，日服2 次，白开水冲服。并嘱饮食有节，少油腻，多清淡；
起居有常，戒忧虑，忌暴躁，调畅情志。后经电话多次随访，一切如常。
按：本例患者平素性情急躁易怒，喜食脂膏油腻之品，恰逢因家庭琐事而烦恼忧愁，情志不畅，日久导致肝郁气滞，疏泄失职，气机壅滞，上犯脾胃，脾胃升将失和，终致肝郁脾虚之证候群。治拟疏肝健脾，活血化瘀，软坚散结，调畅情志。故首选具有养血疏肝，健脾利湿，理气止痛功效的当归芍药散加味治之。加入柴胡、枳壳、甘草与白芍同用，又组成了四逆散，具有疏肝解郁、透邪理脾的功效；
再加郁金以加强疏肝解郁之力。肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，气血生化乏源，故见食少纳呆，气短、乏力等症，根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，加入党参、黄芪、生薏苡仁、生山楂等以补气健脾，消食化积；
其中生山楂对由于油脂导致的饮食积滞效果最佳；
与川牛膝配合之对药，治疗脉络瘀阻之胁痛，疗效倍增。因山楂酸甘善入血分，化瘀滞不伤新血，开郁结不伐正气，能消血块、化痞气，通脉络；
川牛膝，酸苦平，入肝肾经，性善下行，能行血脉，消瘀血，破癥瘕。二药配合，既可提高祛瘀通络散瘀的功效，又能顾护已伤之正气。根据《素问·至真要大论》“坚者削之，结者散之”之理，加入土鳖虫、地龙等虫类蚁行，搜剔钻透，血肉有情之品，以活血化瘀，软坚散结，搜剔络道，化痰蠲饮；
其中地龙，食土而排土，松解土壤，湿热雨季其活力反增，生于土中而制于土，为化痰圣药，恰与东垣“怪病多由痰作祟”之论相吻合。桃仁，《神农本草经》谓：“主治瘀血，血闭，癥瘕邪气”；
刘元素谓：“治血结、血秘、血燥，通润大便，破蓄血”。王清任各逐瘀汤皆用桃仁，既有活血通瘀之能，又有润燥之功，为血热兼血瘀者必用之药。《黄帝内经》言：“诸躁狂越，皆属于火，”肝郁日久化火，故见急躁易怒，睡眠不宁，加入绵茵陈、夏枯草、金钱草、白花蛇舌草、玉米须[3]、醋五味子等以利胆清热，解毒利湿，宁心安神；
其中玉米须性味：甘、淡、平。归肾、肝、胆经，具有清肝利胆、利水消肿之效。现代药理研究也证实玉米须有利尿、降血脂、降血压等作用；
有资料研究表明，12 g 以上的醋五味子有降低血清谷丙转氨酶作用[4]。豨莶草降脂兼有补虚、安五脏、强筋骨作用，既可达到降脂效果，又符合高血脂患者本虚标实的病机，集降脂、补虚、化痰于一身，是临床不可多得之妙品。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾虚湿蕴，阻滞中焦，水不上承，故见苔白厚腻水滑、口甜腻、饮水渴不解。如《傅青主女科》曰：“肝木必克脾土，土木相争，则气必逆”，故在复诊中，加入砂仁、佩兰以芳香化湿醒脾，和胃降逆止呕，二药入煎剂时，应该后下，不宜久煎，否则芳香之气耗散，有效成分也随之挥发而影响疗效；
其中佩兰芳香性平，长于去陈腐，辟秽浊，为治脾湿口甜口臭之良药，《本草便读》言：“佩兰…….能解郁散结，杀蛊毒，除陈腐…….佩兰理气之功为胜，又为异也”，《中药志》中言佩兰之功效：“发表祛湿，和中化浊…….胸闷腹满，口中甜腻，口臭”。与名老中医柳学洙自拟的茵佩郁兰汤[5]（内含茵陈、佩兰、郁金、板兰根）不谋而合，具有疏肝利胆、利湿退黄的作用。方中药物用量较大、药味较多，是笔者反复阅读《中医不传之秘在于量—寻找中药重剂取效的秘诀》[6]一书之启发，并在临床中不断验证、探索的结果。治疗过程中，谨守病机，随症加减，组方精当，量大力专效宏，经守方守法治疗，终获满意疗效。
患者，男，35 岁，2019 年11 月23 日诊。患者因“全程无痛性肉眼血6 d”，以“血尿原因待查”入住某三甲医院，经住院治疗5 d 仍有血尿，尿涂片提示：血性背景内见较多中性粒细胞，少量尿路上皮细胞，未见恶性细胞。膀胱镜检提示：右侧输尿管口喷血。医院建议患者行右侧输尿管镜检查，患者未同意，要求服中药以解尿血之苦。诊见患者面色苍黄，晦暗憔悴，神疲倦怠，少气懒言，神情抑郁恐慌，见其拍于手机上于塑料杯中之“鲜红色肉眼血尿”图片，知病症之急迫，舌淡苔白微黄厚腻，脉沉细微弱；
遵“急则治其标，缓则治其本”和“凡药之不及，针之不到，必须灸之”的原则，急令患者仰卧于床，先用针刺以缓其急，取穴：百会、印堂，双侧足三里、三阴交、太冲、太溪、内关，平补平泻后留针40 min；
继用八正散合四君子汤加减治之，予车前草、旱莲草、丹参、生山楂、党参各30 g，萹蓄、瞿麦、海金沙、茯苓、石苇、炒白术各20 g，金钱草、仙鹤草各100 g，白茅根、怀牛膝各40 g，生薏苡仁45 g，甘草梢10 g，2 剂水煎服，先取1 剂武火急煎30 min 口服，2 日1 剂，日服3 次，早中晚温服。11 月27 日复诊，药尽后，诸症略有好转，小便时仍有鲜红色肉眼血尿，测血压：138/102 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），舌红苔黄厚腻，脉弦数。余思虑再三，详审细辨，辨为肝郁脾虚，湿热蕴结蒸腾下焦，热迫血妄行而致尿血。治拟疏肝健脾，清热利湿通淋，凉血止血。处当归芍药散合黄精四草汤[7]加减治之，予当归、白芍、茯苓、生白术、炒桃仁（捣泥）、瞿麦、萹蓄、夏枯草、石苇各20 g，生鸡内金、泽泻、旱莲草、白茅根、车前草、怀牛膝、益母草、生薏苡仁各30 g，仙鹤草60 g，金钱草40 g，川芎15 g，生大黄7 g，甘草梢10 g，3 剂水煎服。11 月30 日复诊，药尽后，小便清澈透明，诸症悉除，测血压：120/76 mmHg。为巩固疗效，防止复发，予生薏苡仁500 g，旱莲草500 g，益母草670 g，用粉碎机粉碎，过筛成细末，每次10 g，白开水冲泡口服，日服2 次；
药尽告愈，迄今未发。
按：本例患者初诊时，因急于控制尿血之症，见血止血，按常规治疗套路，投八正散合四君子汤加减治疗，岂料事与愿违，收效不佳；
后经深思熟虑，反复斟酌，改用当归芍药散合黄精四草汤加减治疗，才药证切合，效如桴鼓。该患者因湿热下注，热迫血妄行而致尿血，虽经住院治疗5 d，尿血如故，因此疑为大病，恐慌不安，因病而致郁，经思虑良久，悟为肝郁脾虚，湿热蕴结下焦，加之肾阴不足，水不涵木，虚火妄动，伤及下焦血络，加之测血压为：138/102 mmHg，舌红苔黄厚腻，脉弦数，于是改弦易辙，投当归芍药散合黄精四草汤加减治之。用当归芍药散柔肝健脾，祛瘀降浊以治其本；
黄精四草汤减黄精、豨莶草以清肝平肝、活血利尿以治其标。黄精四草汤是当代著名老中医董建华教授创制的治疗高血压病的专方，由黄精、夏枯草、益母草、车前草、豨莶草组成，具有清肝平肝，通经利尿降压的功能，笔者临证时每每仿用，颇感得心应手。继根据《素问·气厥论》说：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”和《金匱要略·五脏风寒篇》：“热在下焦者则尿血”之论，取八正散之意，增入瞿麦、萹蓄、生大黄、甘草梢以清热泻火，利水通淋；
其中生大黄一味，具有画龙点睛之妙用。生大黄泻热毒，破积滞，行瘀血，通二便，是一味攻下结毒、通利湿热之品，故《本草正义》谓其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”。不仅能攻病祛邪，而且有“调中化食，安和五脏（《神农本草经》）”之能。因其有泄热，凉血止血的作用，故治火热亢盛，迫血上溢的吐血衄血，同时亦治热迫血下行之出血，如溺血、崩漏等；
大黄与桃仁相配，桃仁活血润燥，大黄泻热开瘀，二药配伍泻热逐瘀；
热除瘀去则血止，应用本药对要有“瘀热互结”之征象，但大黄用于凉血止血，量不宜大，以7 g 为宜，量大易导致腹泻。用怀牛膝治疗尿血，因怀牛膝有补肝益肾，活血化瘀之功效；
尿血多责之于肾，肾开窍于前后二阴，肾阴不足，阴虚火旺，热伤血络可致尿血，肾虚，封藏失职，亦可导致尿血。怀牛膝能补肝肾、活血，并能引药下行，是治尿血之良药。旱莲草性寒，味甘酸，主入肝肾二经，是味既能滋阴补肾，壮水制火，又能凉血止血的佳药，《本草正义》云旱莲草：“……入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品”，若以鲜品入药，清热止血之力更强；
车前草味甘性寒，功专清热解毒，凉血止血，利水通淋，渗湿止泻，尤擅清无形之湿热。二药[8]伍用，相互促进，利尿、行水、清热、止血的力量增强。白茅根甘寒，归肺、胃、心、膀胱经，具有凉血止血、清热生津、利尿通淋的作用；
益母草善走血分，活血化瘀，利水消肿，解毒。二药参合，相得益彰，清热凉血、祛瘀止血、利水消肿力增。金钱草可利尿通淋，尤善消结石。鸡内金除消食助运外，尚可消食化坚、缩泉固精，生用消坚化石之力更胜。石苇，《神农本草经》谓：“石苇，主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道”。仙鹤草又名脱力草，性味苦涩而平，功能主要是收敛止血，广泛应用于吐血、咯血、衄血、便血、尿血、崩漏等出血之症，无论寒热虚实皆可单用或配伍应用。另外，仙鹤草还有一个重要的功能就是强壮扶正补虚，辨治脱力劳伤，神疲乏力，面色萎黄，气虚自汗，心悸怔忡等症，可获得良好的疗效。国医大师朱良春[9]说“仙鹤草能行血止血，止血中寓宣通”。继遵“治湿不利小便，非其治也”之训，增生薏苡仁以健脾利湿渗水，使湿热之邪从小便而出。诸药配合，标本兼顾，相得益彰，符合唐容川[10]“止血、消瘀、宁血、补血”的治血大法要求，获得“瘀化下行不作痨”的满意疗效。
中医讲究整体观念，辨证论治，通过以上2 则案例可知，不同的疾病，如有相同的病机，可给予相同治法治疗，即异病同治。当归芍药散治疗范围虽广，但总以养血、止痛、利水为基本病机，体现了中医“异病同治”的精髓。笔者临证运用当归芍药散时，时刻谨守肝郁脾虚之根本，灵活配伍，以方应证。药有个性之特长，方有合群之妙用。临床遣方用药时，医者要胆大心细，灵活掌握，不拘于法，不拘于方，谨守病机，随证治之。本文2 则案例治疗中当归芍药散新用，是对中医文化的传承发扬，亦是对该方应用的改革创新，其在各种疾病治疗中，不仅具有很好的治疗效果，而且安全性较高，值得临床应用。《丹溪心法·六郁》中指出：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身诸病，多生于郁”。案1 为情志所伤而致病；
案2 为因病而致郁者。因此，在药物治疗的同时，必须配合情志调理，医者要疏解患者情志之郁，注重情志之畅达，而患者亦须宽情释怀，达观向上，如此，方能帮助患者开郁顺气，其病自愈。
