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黄冲
卵巢囊肿是指卵巢表面或内部生成的病理性囊状结构，目前临床常采用腹腔镜下卵巢囊肿剥除术这一微创治疗手段清除囊肿组织[1-2]。由于卵巢是女性生殖系统重要组成部分，因此，在清除囊肿的同时还应尽量保留卵巢组织完整性，稳定宫腔微循环以防术后发生强烈应激反应。合理选择止血方式有助于改善术后卵巢血液循环，对其卵巢储备功能产生积极影响[3]。电凝止血、缝合止血均为目前腹腔镜下卵巢囊肿剥除术常用止血方式，其中电凝止血主要利用高频电流产生的热效应碳化手术切口达到止血效果，而缝合止血属于一种物理止血手段，无须烧焦卵巢表面组织即可达到止血效果[4-6]。现基于上述两种止血方式对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响进行研究，为临床改善患者术后卵巢储备功能、抑制术后应激反应提供建议，报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2019 年2 月-2021 年2 月在景德镇市第一人民医院接受卵巢囊肿剥除术治疗的60 例患者临床资料。纳入标准：（1）术前采取影像学检查检出附件囊性包块；
（2）术后病理活检证实为卵巢囊肿。排除标准：（1）卵巢囊肿恶变；
（2）合并输卵管堵塞、子宫畸形等其他类型卵巢疾病。根据其术毕止血方式，将采取电凝止血的30 例患者纳入对照组，将采取缝合止血的30 例患者纳入观察组。本研究经本院医学伦理委员会审批同意。
1.2 方法 两组均接受腹腔镜下卵巢囊肿剥除术治疗，于卵巢门附近3 cm、囊肿表面血管分布密度较低、组织较薄处做一小切口，沿切口深入卵巢皮质以充分暴露囊肿壁，根据囊肿粘连程度灵活采用锐性、钝性分离，合理修剪囊肿残端，冲净残留分泌物后进行止血。
对照组采用双极电凝切割钳（生产厂家：杭州康基医疗器械有限公司，注册证编号：国械注准20153010304，型号：KJ-SJ0205）止血，输出功率为40 W，1 s/次，持续操作至出血创面自然卷曲为宜。
观察组采用缝合止血，使用3-0 薇乔缝线作为缝合线，缝合时基于创面解剖位置、出血量，合理选择“8”字缝合、间断缝合或连续缝合，进针时注意保持针头与创面切口横截面垂直，进针、出针时紧贴卵巢皮质，且注意避免穿透卵巢皮质以保留卵巢完整形态。
1.3 观察指标及判定标准（1）分别于两组术前1 d和术后3 个月，收集晨起空腹静脉血3 mL，离心（3 000 r/min，10 min）提取上清液，检测其卵巢功能指标[促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）、窦卵泡计数（AFC）]水平。①FSH、E2水平采用化学发光法测定，试剂盒来自昆明思安生物科技有限公司。②AFC 于月经干净后3～5 d 内采用彩超（飞利浦公司，国械注进20133231234，型号：飞利浦iE Elite）测定。（2）分别于两组术前1 d 和术后2 h，收集静脉血2 mL，提取清液采用酶联免疫吸附试验测定应激指标[促肾上腺皮质激素（ACTH）、去甲肾上腺素（NE）]水平。（3）分别于两组术前1 d和术后3 个月，行阴道彩超检查测定血流动力学[舒张期末流速（EDV）、收缩期峰值流速（PSV）]水平。双侧卵巢囊肿患者检测双侧取平均值。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计学软件分析研究数据，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。若检验结果为P＜0.05 则表示差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 观察组年龄27～54岁，平均（36.27±5.41）岁；
病程1～4年，平均（2.75±0.64）年；
囊肿直径6～8 cm，平均（6.87±0.52）cm；
13 例为卵巢门近端囊肿（与卵巢门间距不超过1 cm），17 例为卵巢门远端囊肿（与卵巢门间距＞1 cm）；
左侧9例，右侧14例，双侧7 例。对照组年龄26～55岁，平均（37.08±5.42）岁；
病程1～5年，平均（2.85±0.61）年；
囊肿直径6～9 cm，平均（6.89±0.51）cm；
14 例为卵巢门近端囊肿，16 例为卵巢门远端囊肿；
左侧7例，右侧15例，双侧8 例。两组年龄、病程、囊肿直径及所处位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 两组FSH、E2及AFC 水平比较 术前1 d，两组FSH、E2及AFC 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，对照组FSH 水平高于术前1 d，E2及AFC 水平均低于术前1 d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3 个月，观察组FSH、E2及AFC 水平与术前1 d 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，观察组FSH 水平低于对照组，E2及AFC 水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组FSH、E2及AFC水平比较（）
表1 两组FSH、E2及AFC水平比较（）
*与术前1 d 比较，P＜0.05。
2.3 两组术前1 d 和术后2 h 应激指标水平比较 术前1 d，两组ACTH、NE 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后2 h，两组ACTH、NE 水平均高于术前1 d，对照组ACTH 及NE 水平均高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组术前1 d和术后2 h应激指标水平比较（）
表2 两组术前1 d和术后2 h应激指标水平比较（）
*与术前1 d 比较，P＜0.05。
2.4 两组血流动力学指标水平比较 术前1 d，两组EDV、PSV 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
术后3 个月，两组PSV、EDV 水平均高于术前，对照组PSV、EDV 均低于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组血流动力学指标水平比较[cm/s，（）]
表3 两组血流动力学指标水平比较[cm/s，（）]
*与术前1 d 比较，P＜0.05。
腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是目前临床针对直径≥5 cm 的卵巢囊肿组织所采取的微创治疗，此术式不仅能够降低术中出血风险，还能够在清晰视野下明确微小病灶所处位置，对病灶予以精准的处理[7-8]。无论是开腹手术还是微创手术，均会对病灶周围正常组织造成一定的损害，为了防止创面渗血引发周围组织感染而损害卵巢储备功能，应当利用有效的止血措施化除术后卵巢储备功能减退的危险因素[9-10]。
卵巢囊肿具有较强的激素依赖性，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中组织剥离、牵拉等操作可能会损伤病灶周围正常组织，进而破坏卵巢内激素平衡，而FSH、E2等性激素指标及AFC 是卵巢内激素平衡状态的直接体现。FSH 水平升高表示卵巢内卵泡成熟速度过快，而这一过程会破坏雌激素分泌稳态；
E2水平与女性排卵周期存在密切关联；
AFC 数值是卵巢储备功能的直接体现[11-14]。卵巢激素分泌平衡得以维持，对于卵巢储备功能有积极影响[15]。本研究结果可见，缝合止血对卵巢储备功能的影响较小，电凝止血术后患者性激素及AFC 水平波动程度较明显。分析原因在于，卵巢主要依靠功能性滤泡、神经等稳定发挥储备功能，卵巢储备功能与原始卵泡质量、数量密切相关[16-17]。电凝止血可能会灼伤创面组织导致细胞坏死，而缝合止血能够最大限度保留卵巢皮质原始卵泡，发挥残余优势滤泡作用支持卵巢储备功能正常运转。
卵巢储备功能的减退，往往伴随着组织细胞损伤，而这一病理性反应可能会引发应激反应，合理选择止血方式对减轻细胞损伤所致应激反应有积极作用。本研究结果可见，与电凝止血相比，缝合止血所引发的应激反应较弱，与韦海桃等[18]研究结果相近。分析原因在于，电凝止血期间持续性能量输出可能会导致组织过度凝固，这一过程中产生的热损伤易诱发应激反应，引起ACTH、NE 的大量释放。缝合止血并未对卵巢组织产生热损伤，止血期间仅针对创面局部进行操作，可减轻卵巢组织损伤，从而减弱应激反应[19]。
将组织损伤范围控制在创面局部，最大限度保留卵巢组织完整性，对于维持卵巢血运有积极作用。而血流动力学参数中，PSV、EDV 能够体现卵巢动脉血管充盈程度及血流阻力，能反映卵巢动脉的血流速度，其值越高，表明卵巢的血流灌注越好。PSV、EDV 在正常人体中多处于动态平衡状态，但是在卵巢囊肿患者中，持续的异常反映导致血液供应异常、血流阻力增大。临床上，将缝合止血用于腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后患者中，有助于改善患者血流动力学水平，多数患者能从中获益。本研究中，观察组PSV、EDV 水平改善情况优于对照组，与王玥等[20]研究结果相近。此结果的出现，与缝合止血将卵巢血管损伤控制在较低水平有关。缝合止血可避免热损伤引起卵巢组织变性、细胞坏死，缩小损伤范围，降低卵巢血管损伤的可能性，有利于维持正常血运。
综上所述，与缝合止血相比，电凝止血对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响较大，术中应用缝合止血能够抑制应激反应，有助于维持患者卵巢基质血流动力学稳定性。
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