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杨 晨，吾甫尔·依马尔，阿娜尔，陈江涛
1 新疆医科大学第一附属医院手术室，新疆 乌鲁木齐 830054
2 新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐 830054
3 新疆医科大学第一附属医院骨肿瘤科，新疆 乌鲁木齐 830054
下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见问题，特别容易发生在骨科、妇产科、心胸外科大手术术后，一旦形成DVT，远端静脉回流受阻，可导致相应肢体肿胀、疼痛、浅表静脉曲张或腔隙组织液渗出及形成积液，严重者的血栓会发生脱落，并随着血流移行至右心和肺动脉系统，造成肺栓塞，部分患者会因急性缺氧、肺动脉高压而死亡[1-3]。目前，下肢DVT受到临床广泛重视，分析与下肢DVT形成相关的危险因素、预防策略、预防方法及治疗方案具有重要意义。分析与下肢DVT形成相关的影响因素，有利于及时识别高危人群，并根据特定的危险因素采取精准的预防策略[4-7]。骨科领域很多患者术后需要卧床一定时间，一部分患者可能存在创伤导致的强烈应激反应甚至感染，还有一部分患者因年龄较大等因素导致血液呈高凝状态或局部血液循环功能下降，增加下肢DVT的形成风险[8-10]。既往的研究多集中于患者入院时的基线指标，发现部分指标与下肢DVT的形成密切相关，但关于骨科手术过程中相关因素与术后发生下肢DVT关系的研究较少。麻醉对患者的生理功能存在显著的影响，术中保持制动、术中低体温情况等因素可能会影响下肢DVT的形成[11-14]。为了明确骨科手术过程中相关因素与术后发生下肢DVT的关系，本研究对与骨科患者术后发生下肢DVT相关的术中影响因素进行分析，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2020年1月至2021年12月于新疆医科大学第一附属医院接受手术治疗的骨科患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；
（2）首次因骨科疾病接受手术治疗；
（3）术前未长期服用抗凝药物、抗血小板药物；
（4）未使用溶栓药物；
（5）未长期服用激素类药物；
（6）住院期间病历资料完整。排除标准：（1）接受过抗栓治疗；
（2）合并其他恶性肿瘤；
（3）合并恶性血液病；
（4）合并风湿免疫性疾病；
（5）合并甲状腺疾病；
（6）合并下肢创伤性骨折或压迫性病变。根据纳入、排除标准，最终共纳入136例骨科患者，根据术后住院期间是否发生下肢DVT将患者分为血栓组（n＝43，发生下肢DVT）和对照组（n＝93，未发生下肢DVT）。血栓组中，男性29例，女性14例；
合并疾病：高血压5例，糖尿病3例，高脂血症7例；
创伤性骨折24例，脊柱退行性疾病15例，骨肿瘤4例。对照组中，男性67例，女性26例；
合并疾病：高血压9例，糖尿病7例，高脂血症12例；
创伤性骨折51例，脊柱退行性疾病36例，骨肿瘤6例。两组患者的性别、合并疾病等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 资料收集
查询并记录医院电子病历系统中的患者信息：人口学资料，包括年龄、性别；
体格检查信息，包括身高、体重、血压、心率等；
实验室检测指标，包括血细胞计数[白细胞计数（white blood cell，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophil，NEU）、淋巴细胞计数（lymphocyte，LYM）、血小板（platelet，PLT）]、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procallcitonin，PCT）、D-二聚体等；
影像学检查结果，包括病变性质、病变部位等；
手术信息，包括手术部位、手术持续时间、麻醉方式、术中体温变化情况等。所有数据录入Excel表格，将分类型变量转换为数值型变量，用于后续统计分析。
1.3 DVT检测方法
所有患者均于术后住院期间检测D-二聚体水平，并监测大腿周径变化、小腿周径变化及下肢是否存在新发不适。若出院前D-二聚体水平正常，则排除DVT形成的可能；
若高于正常范围，则进行下肢深静脉超声检查。超声检查诊断下肢DVT依据如下标准[15-16]：（1）深静脉管腔无法压迫闭合；
（2）管腔内低回声或无回声；
（3）管腔内无血液流动信号或信号微弱；
（4）静脉壁搏动消失，静脉内径大于伴行动脉的2倍；
（5）挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速。
1.4 观察指标
观察所有患者术后住院期间下肢检查情况，分析骨科患者术后发生下肢DVT的术中独立危险因素。
1.5 统计学方法
应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；
不符合正态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归模型分析与骨科患者术后发生下肢DVT相关的术中独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 术后住院期间下肢检查情况
术后住院期间，共有61例患者的D-二聚体水平高于正常范围或较术前检测结果升高。血栓组患者的年龄为24～77岁，平均（54.7±8.3）岁；
对照组患者的年龄为21～75岁，平均（51.6±7.1）岁。血栓组患者的年龄高于对照组患者，差异有统计学意义（t＝2.242，P＜0.05）。血栓组患者的D-二聚体水平、大腿周径手术前后差值、小腿周径手术前后差值及下肢疼痛、下肢肿胀、浅表静脉曲张的发生率均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）
表1 两组患者术后住院期间下肢检查情况的比较
2.2 骨科患者术后发生下肢DVT影响因素的单因素分析
单因素分析结果显示，两组患者的甘油三酯水平、CRP水平、WBC、NEU、LYM、PLT、手术部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的体重指数、收缩压、血糖水平、总胆固醇水平、PCT水平、手术时间、麻醉方式、术中低体温发生情况、术中出血量、术中输血情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）
表2 骨科患者术后发生下肢DVT影响因素的单因素分析
2.3 骨科患者术后发生下肢DVT影响因素的多因素分析
将年龄和单因素中差异有统计学意义的指标（体重指数、收缩压、血糖水平、总胆固醇水平、PCT水平、手术时间、麻醉方式、术中低体温情况、术中出血量、术中输血情况）纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄≥60岁、体重指数≥24 kg/m2、血糖≥6 mmol/L、手术时间≥3 h、麻醉方式为全身麻醉、术中发生低体温均为骨科患者术后发生下肢DVT的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）
表3 骨科患者术后发生下肢DVT影响因素的多因素分析
本研究重点分析了骨科手术过程中与术后住院期间发生下肢DVT相关的独立危险因素，结果显示，术中多个因素与术后住院期间下肢DVT的形成有关，手术时间≥3 h、全身麻醉及术中发生低体温均可显著增加骨科患者术后发生下肢DVT的风险。另外，本研究亦发现，年龄较大、体重指数较高及血糖水平较高均会增加骨科患者术后发生下肢DVT的风险，但未显示出手术部位与骨科患者术后发生下肢DVT存在密切关系。
骨科患者术前和术后发生下肢DVT均较为常见。术前发生下肢DVT主要与创伤、感染、长期卧床等因素有关，而且容易被发现。术后发生DVT通常较为隐匿，特别是急性下肢DVT，其一旦形成并脱落，容易发生急性肺栓塞，导致严重的不良结局。因此，及时识别术后发生DVT的高危患者具有重要的临床意义，可以减少患者的痛苦，并避免医疗纠纷。既往的研究更多地着眼于患者入院时基线资料中的相关指标与发生下肢DVT的关系，对手术过程中相关因素的研究较少。Bui等[17]的研究结果显示，老年、术中制动是术后发生下肢DVT的独立危险因素，手术时间较长（超过120分钟）亦会增加其发生风险，与本研究结论存在类似之处，但该研究主要纳入关节置换患者，而且病例数量相对较少。Sloan等[18]的研究中却发现，肥胖或超重与髋关节、膝关节置换术后发生肺栓塞有关，但与下肢DVT的发生无显著统计学关系，认为抗凝治疗可能有效减少了下肢DVT的发生风险，但对肺栓塞的影响尚不清楚。本研究亦显示较高的体重指数会增加骨科患者术后发生下肢DVT的风险，但未发现肺栓塞患者，可能与对患者的严密监测有关。Lim等[19]的研究发现骨科患者术后小腿DVT的发生率为33%，进一步分析发现，老年和低体重会增加DVT的发生风险，与本研究不尽一致，
可能与纳入的人群不同有关。然而，Zervos等[20]的研究发现，年龄与选择性脊柱手术后DVT的发生无明显相关性，分析原因可能与该研究纳入的患者与其他研究不同有关，脊柱手术患者术后可能更早进行肢体活动；
另外，脊柱手术患者，尤其是创伤性骨折患者，其合并感染、创伤的概率可能低于其他患者。Zhao等[21]针对转子间骨折患者进行了研究，发现年龄超过70岁、手术时间超过197分钟、采用全身麻醉及合并3种以上的基础疾病可明显增加转子间骨折患者术后发生DVT的风险，与本研究结果一致。Meng等[22]在针对孤立性跟骨骨折患者的研究中发现，年龄＞58岁、延迟就医及术前D-二聚体水平升高是术后发生下肢DVT的独立危险因素。Ying等[23]在针对关节镜下后交叉韧带重建患者的研究中发现，年龄增加、体重指数增加及术后D-二聚体水平升高均会增加下肢DVT的发生风险。本研究中，虽然血栓组患者的收缩压高于对照组患者，但多因素分析未显示更高的收缩压会增加下肢DVT的发生风险，这与Huang等[24]的研究结果不一致，其Meta分析结果显示，高血压明显增加骨科患者术后下肢DVT的发生风险（OR＝2.89，95%CI：2.18～3.83）。分析原因可能与本研究纳入的样本量较少有关，其中，仅14例患者合并高血压，可能无法显示出统计学差异。还有些研究分析了基因分子与骨科患者术后发生下肢DVT的关系。Zhi等[25]的研究发现，溶质载体家族44成员2（solute carrier family 44 member 2，SLC44A2）与骨科患者术后下肢DVT的发生密切相关。Huang等[26]的研究则发现Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白1（kelch like ECH associated protein 1，KEAP1）基因与汉族人骨科术后发生下肢DVT有关。因此，关于分析骨科患者术后发生下肢DVT危险因素的研究较多，但各研究之间的异质性较为明显，而且大部分研究的样本量较小。
本研究的主要发现是强调了术中因素与骨科患者术后发生下肢DVT的关系。手术时间延长会明显增加下肢DVT的发生风险[17,21]，这可能是因为手术时间越长，患者的制动时间越长，而术中通常很少会对患者的下肢进行被动运动；
另外，手术时间越长，患者发生低体温的风险越高，而低体温不仅会增加下肢DVT的发生风险，还会增加全身麻醉对患者凝血功能影响的时间[14]。因此，应当重视手术过程中对患者的管理，尽量优化手术过程，缩短手术时间，采用合理的麻醉方式，避免患者体温过低，从而进一步降低下肢DVT的发生风险。
本研究的不足之处：（1）属于回顾性研究，部分患者因临床资料不完整而被排除，可能造成病例选择的偏倚；
（2）属于单中心研究，可能在手术、围手术期管理等方面与其他医疗机构存在一定差异，也会造成病例选择的偏倚。（3）样本量较小，纳入了多种骨科手术患者，可能造成部分潜在的危险因素未显示出统计学差异。今后可以开展多中心、前瞻性队列研究，扩大样本量，进一步分析与骨科患者术后发生下肢DVT相关的术中危险因素。
综上所述，年龄、体重指数、血糖、手术时间、麻醉方式、术中低体温情况与骨科患者术后发生下肢DVT有关，应加强术中管理，如优化手术流程、监测术中体温变化并及时给予处理，从而提高治疗效果。
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