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周玥
（天津市环湖医院，天津 300350）
脑血管支架植入术是针对脑血管狭窄等脑血管病变的微创手术，通过植入支架迅速有效地解除脑血管狭窄，恢复脑部组织血液供应[1]。颈动脉分叉和弓上动脉(颈总动脉和头臂干)多处狭窄的患者，单一血管内治疗或显微外科手术难以达到理想的治疗效果。复合手术将开颅手术及血管内治疗技术相结合，从而达到改善患者预后的目的。我院神经外科曾收治1例左侧颈总动脉开口处重度狭窄伴弓上动脉严重弯曲的患者，经复合手术左侧颈总动脉起始部支架植入术，取得满意效果。现报道如下。
患者，男，69岁。主因头晕2个月，头颈部CTA示左颈动脉开口重度狭窄、左颈外动脉起始部狭窄、左椎动脉起始部闭塞、基底动脉起始部局部重度狭窄、左测锁骨下动脉近段轻度管腔狭窄，于2021年7月20日收入我科。患者既往有高血压史1年，脑梗死病史1年，糖尿病病史3年。患者入院时神志清醒，言语流畅，双侧瞳孔直径2 mm，光反应（+），眼动自如，未及眼震，鼻唇沟对称，口角不偏，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常，饮水无呛咳，生理反射存在，病理征未引出。诺顿评分19分，跌倒坠床评分3分，Barthel评分100分。完善各项血液学及影像学检查，查血化验回报肌酐46.2μmol/L，心电图显示窦性心动过缓，ST-T改变。经心内科医生会诊明确无手术禁忌，可以进行手术。术前患者口服阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗血小板凝集治疗。于入院后第8天，行全脑血管造影术，主动脉弓造影示三型弓，弓上动脉过度弯曲，左侧颈总动脉重度狭窄，无法正向手术，需行复合手术左侧颈总动脉起始部支架植入术。颈部切开皮肤、皮下、颈阔肌，切开颈动脉鞘，显露颈总动脉，穿刺置8F鞘，从中导入Express LD支架8 mm×27 mm,逆行导入至颈总动脉起始部，造影显示颈总动脉起始部狭窄完全解除。术后患者转入ICU，继续严密监护。术后6 h，患者血压降低，予以血管活性药物升高血压。术后12 h患者伤口敷料有血液渗出，通知医生更换敷料，加压包扎后继续观察，未见伤口渗血。术后患者继续服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg抗凝治疗，术后8天出院。
2.1 术前护理难点 术前详细了解患者年龄，既往史，自理能力及心理状况，根据患者不同情况给予针对性护理。患者入院跌倒坠床评分为3分，根据患者跌倒危险因素，加强安全管理。患者长期服用抗凝药物，对抗凝药物的服用方法、不良反应了解较少，需进行相应的用药指导。
2.2 术后护理难点 ①患者弓上动脉过度弯曲，需行复合手术，将左侧颈部切开，左侧颈动脉穿刺，患者因术前、术后长期应用抗凝药物，伤口近期或远期可能会出现颈部软组织出血，出血后不易止血。由于颈部解剖的特殊性，手术易损伤颅神经，导致吞咽困难、声音嘶哑等并发症，术后需严密观察和提供相应的康复指导。②颈动脉支架术（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）术后，颈动脉狭窄解除，机体可再次通过脑血管自身调节机制使血压下降，以维持脑血流量的相对稳定。因此，CAS术后可出现血压下降[2]。该患者术后出现低血压，应用血管活性药物，患者术前心电图显示窦性心动过缓，术后需重点监测血压变化及药物不良反应。③该患者为造影后急性肾损伤（PC-AKI）高危人群，应用造影剂后严密观察患者是否出现PC-AKI，给予预见性的护理。
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 术前患者迫切需要了解关于疾病的相关知识。通过观看微视频，介绍手术的治疗方法，减轻患者焦虑情绪，增加手术的耐受性。
3.1.2 病情观察及安全护理 患者基础疾病较多、病情复杂，加强巡视及安全护理。注意观察患者脑缺血症状变化，对精神状态、肢体活动、肌力、言语、视力等神经功能进行全面评估，进行详细神经系统查体并做好记录，便于术后作参考对比评估。患者患有糖尿病，遵医嘱控制空腹血糖＜7.0 mmol/L，利于术后伤口的恢复。根据防跌倒、坠床评估表，了解患者跌倒、坠床的危险因素，加强患者入院后的安全管理。嘱患者活动时由家属陪同，教会患者正确的起床方法，预防跌倒、坠床等不良事件的发生。患者术前病情稳定，血糖控制良好，未出现跌倒、坠床。
3.1.3 双抗药物使用的注意事项 无论是阿司匹林，还是氯吡格雷，都会有一定的人群对其产生药物抵抗。研究表明，联合用药方案能提高临床治疗有效率，减少用药不良反应发生[3]。该患者术后应用阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg抗凝治疗。阿司匹林肠溶片的肠溶包衣具有抗酸而不耐碱的特征，在十二指肠内碱性环境下才分解。餐前服用，胃排空快，药物在胃内停留时间较短，可减低对胃黏膜局部的损伤。氯吡格雷若可以耐受，可以餐前或餐后服，但不应随意更换服药时间。餐后15分钟内服用氯吡格雷，可以提高生物利用度。该患者术前、术后及出院后需长期服用阿司匹林与氯吡格雷抗血小板聚集治疗，告知患者阿司匹林肠溶片餐前服用，服药期间，观察患者是否出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力和视力减退等，观察有无呕血、黑便、皮下出血等症状，定时遵医嘱复查血常规、凝血功能。患者术前服用药物未出现不良反应。
3.2 术后护理
3.2.1 颈部伤口护理
3.2.1.1 颈部切口血肿或出血的观察 由于颈部皮下组织过于松软及颈部伤口位置的特殊性，且术前采取抗凝药物等因素影响，容易导致手术后伤口出血。术后密切观察患者手术切口局部是否出现渗血、血肿以及渗液，切口局部疼痛、肿胀以及吞咽困难、呼吸困难症状。持续低流量吸氧，观察患者血氧饱和度变化，及时发现及纠正低氧血症。该患者术后伤口有血液渗出，量少，色鲜红，通知医生。加强心理护理，使患者情绪稳定。避免因颈部活动和（或）情绪激动而诱发出血加剧，避免打喷嚏、勿用力咳嗽。术后第3天行伤口换药，伤口愈合良好，患者主诉无呼吸困难、伤口疼痛症状。
3.2.1.2 神经损伤观察及护理 由于颈部解剖的特殊性，颈动脉周围神经分布尤为丰富，特别是面神经颈支、舌下神经、喉返神经等关系极其密切，因此术中极易损伤颅神经[4]。鼓励患者做伸舌、鼓腮等动作，观察同侧鼻唇沟有无变浅，与患者交谈时观察有无声音嘶哑及进食呛咳等。及时了解患者有无颅内神经损伤症状，做到早期发现，早期康复干预，减轻损伤。该患者术后出现声音嘶哑，吞咽困难，给予患者相应的饮食指导及心理护理。肩背垫高、低头吞咽，选择半流质或糊状的黏稠饮食，如果泥、稠粥、米糊等。进食时每口量控制在5～20 mL，进食速度宜慢。教会患者咽部滞留食物的去除方法，如空吞咽、交互吞咽、点头样吞咽等。嘱患者将食物放置在口腔内能感觉到食物的位置，有利于食物的吞咽，防止出现误吸，预防肺感染的发生。患者掌握了进食方法，未出现误吸和因误吸而造成肺部感染，营养状况良好。
3.2.1.3 预防伤口感染 保持患者术后颈部伤口敷料干燥清洁，颈部下垫无菌巾，每日更换。观察患者手术部位有无污染，如有污染及时通知医生，给予伤口换药。协助患者在伤口另一侧进食，防止出现伤口污染。保持病房内温度26℃左右，防止因为室温过高，汗液过多造成伤口感染。患者术后伤口未发生感染。
3.2.2 血压监控与血管活性药物应用观察 血流动力学抑制是CAS围手术期较为常见的不良反应之一，主要表现为心动过缓（心率＜60次/分）和（或）低血压[收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）][5-6]。颈总动脉起始部支架置入后，持续监测血压变化，予以多参数监护监测患者生命体征。患者术后6 h血压降至89/50 mmHg，心率为47次/分，观察患者无面色苍白、心慌、大汗、头晕等症状，询问患者无不适反应。通知医生后继续观察患者血压，调节多参数监护仪5分钟测量血压1次，观察患者血压持续性降低，通知医生后遵医嘱给予血管活性药物多巴胺对症治疗，起始速度4 mg/h持续静脉输入。
3.2.2.1 多巴胺应用方法 血管活性药物性质较为特殊，具有非线性药代动力学，剂量微小变化，常导致患者血压产生巨大变化。患者静脉输入多巴胺时，适当控制输入速度，4～16 mg/h,加强用药浓度检测及血压的床头监测，按照动脉血压监测情况对多巴胺用量进行调整，将收缩压控制在100～120 mmHg左右。
3.2.2.2 多巴胺不良反应观察 大剂量多巴胺可以对心脏β1受体产生激动，具有较强的增强心肌收缩力的作用。在相同的增加心肌收缩力情况下，致心律失常和增加心肌耗氧的作用较弱，增加心排血量及周围血管阻力，升高收缩压和舒张压。然而静脉输注速度过快或者用药剂量过大时，可出现心绞痛、头痛以及心率失常。观察患者心率变化，遵医嘱定时复查心电图，询问患者主诉，有无心慌、胸闷、心前区疼痛等不良反应。输注速度起始宜慢，根据血压逐步调节，患者血压稳定后，逐渐降低给药速度，直至停药。患者术后使用多巴胺至血压稳定停药，均未出现心慌、胸闷、心前区不适的用药相关不良反应。
多巴胺是具有生物活性的儿茶酚胺,对周围血管有收缩作用。毛细血管收缩,使局部组织缺血、缺氧,细胞水肿,导致患者皮肤发红、发白甚至坏死。应用多巴胺升高血压时，密切观察留置针穿刺点及周围皮肤，有无红肿、疼痛、皮肤发白，如果出现上述症状，即使回血良好,也拔除留置针，更换血管,重新建立静脉通路。穿刺点上方沿血管走向，给予康惠尔水胶体敷料保护。尽量减少留置针使用时间，不得超过5天。患者术后未出现液体渗出及静脉炎。
3.2.2.3 多巴胺用药效果观察 患者术后第6天血压稳定，遵医嘱逐步降低多巴胺的输入速度至停止输入。多巴胺停止输入后，继续密切观察患者血压、心率变化，患者血压及心率均在正常范围波动。
3.2.3 造影剂肾病的预防 该患者既往有糖尿病、高血压病史，术前7天查血化验回报肌酐46.2μmol/L，属于PC-AKI的高危人群。术前严密监测血糖、血压水平，控制其在正常范围，减少对肾功能的损害。及时留取血、尿标本，以监测肾脏功能。术后采取水化疗法预防PC-AKI发生，术后6～8 h鼓励并督促患者饮水，以保证充足的尿量，促进造影剂及时排出，观察尿袋内尿量、尿色及患者排尿时的反应。遵医嘱适当补液，补液总量根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定。补液过程中为防止患者发生心力衰竭及肾衰竭，观察患者是否出现水肿、尿少、乏力等非少尿型急性肾衰竭症状。准确记录24 h出入量。观察患者术后的血压，该患者术后血压低，予以血管活性药物控制血压，将收缩压控制在100～120 mmHg左右。严格卧床休息，减少肾脏负担。患者饮食中注意控制摄入食物的热量，维持血糖平稳，进食低蛋白、优质蛋白饮食。患者术后尿量正常，化验室回报肾脏相关数据正常，未出现PC-AKI。
3.3 出院指导 患者术后每日口服阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷75 mg。指导患者按医嘱长期服用阿司匹林、氯吡格雷及定期复查的必要性，提高患者服药的依从性，并定时复查凝血功能以便调整药物剂量。教会患者注意观察皮肤出血点或瘀斑，牙龈出血、血便和血尿等不良反应的发生。指导降压药、降糖药使用方法和服用时间，定时监测血糖、血压、血液黏稠度的情况。术后2～3个月复查颈部血管多普勒彩超。患者高血压已1年，分析原因，不排除为继发性高血压，出院后定时测量血压，关注血压变化。患者出院后注意休息，保持情绪稳定，戒烟，低盐低脂清淡饮食，逐渐增加颈部活动幅度，防止瘢痕挛缩。
复合型手术室又称为联合或一站式杂交手术室，是一个可以同时进行影像学检查、血管介入治疗和实施心血管外科手术的特殊手术室[7]。复合手术室为手术、血管内介入以及影像学检查的融合提供了平台，使得高质量影像引导的显微外科手术成为了可能，并且可以在术中对手术的有效性进行实时评估[8]。该患者主动脉弓造影示三型弓，弓上动脉过度弯曲，左侧颈总动脉重度狭窄，无法正向手术，经复合手术治疗行左侧颈总动脉起始部支架植入。针对该复合手术的特殊性，术前进行健康宣教,密切观察病情，做好用药护理。术后观察颈部切口血肿或出血，预防伤口感染、神经损伤造成吞咽困难，做好用药护理，减少术后并发症的发生，确保手术成功。
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