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刘君颖 贺照霞 刘 玮 余海洋 赵文霞
河南中医药大学第一附属医院 (河南 郑州， 450000)
随内镜操作技术的飞速发展与逐渐完善，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)目前已逐渐成为诊断和治疗胆胰系统疾病的重要和首选方法[1]。但是ERCP作为消化内镜中技巧性较强的操作，即使对经验丰富的术者，经乳头胆管插管的成功率低于95%，而对于操作病例数较少的初级医师，其成功率将会更低[2]。ERCP乳头十二指肠插管是否成功直接决定了手术能否完成，插管时间的延长、插管次数的增多可直接导致乳头括约肌痉挛、乳头水肿等，最终导致ERCP手术失败[3]。同时，插管困难也提高了ERCP术后胰腺炎(PEP)、出血、穿孔等并发症的发生率[4]。因此，一种简单有效、能缩短插管时间、提高胆管插管成功率的方法势在必行[5]。
越来越多研究证实ERCP围手术期加入中医治疗，可不同程度地影响ERCP后淀粉酶水平，从而降低PEP发生率[6]，但其作用途径尚不清楚。目前，中医治疗对ERCP中乳头插管的影响仍研究较少，鉴于此，本研究通过ERCP术前电针刺激足三里等穴，观察该干预措施能否缩短十二指肠乳头插管时间，提高胆管插管成功率，降低插管难度，从而预防PEP等并发症的发生。
1.1 研究对象 收集2018年1月至2021年1月于河南中医药大学第一附属医院住院诊断为胆总管结石并行ERCP取石手术的患者150例，借助SAS统计分析系统将所有患者随机分为3组，每组50例，本研究得到河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理批号：2021HL-179)。3组患者在性别、年龄、最大结石直径、结石是否多发、既往吸烟史、饮酒史、疾病史及胆囊切除史差异均无统计学意义。根据术中所见十二指肠主乳头形状，发现3组患者间乳头分型[7](普通型、小孔型、隆垂型、扁平型)及十二指肠降段憩室差异无统计学意义。见表1。
表1 三组患者一般资料比较 [例(%)]
1.2 诊断标准 PEP的诊断标准[8,9]至少满足以下标准中的2个：①ERCP术后出现急性、持续性上腹疼痛；
②血清淀粉酶活性较正常上限至少高3倍；
③CT、MRI或腹部超声等影像学检查提示胰腺炎征象。高淀粉酶血症(PEH)为ERCP术后仅有淀粉酶高于正常值上限3倍,而无胰腺炎的临床表现。
1.3 纳入及排除标准 纳入标准：①由腹部B超、CT、胰胆管水成像(MRCP)等检查确诊为胆总管结石，符合ERCP手术适应症，并于我院行ERCP手术者；
②术前血清淀粉酶处正常范围者；
③年龄18～75岁，性别不限；
④签署手术及临床试验知情同意书。
排除标准：①结石嵌顿于胆总管末端导致阻塞性黄疸者；
②术前15 d内确诊为急性胰腺炎者；
③既往因各种原因行ERCP、乳头括约肌切开术(EST)或胆总管十二指肠吻合术后者；
④术中放置胰管支架者；
⑤术前直肠应用吲哚美辛栓者；
⑥有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者；
⑦妊娠、哺乳、月经期妇女。
1.4 治疗方法 所有病例的ERCP手术，均选用PENTAX十二指肠镜进行操作，造影剂选用碘海醇，以0.9%氯化钠注射液稀释浓度为50%，ERCP手术由本院熟悉ERCP操作并独立完成500台以上的医师在数字减影血管造影监视下进行，患者常规给予吸氧、心电监护，并予丙泊酚静脉持续泵入进行全身麻醉。患者于检查床上取左侧俯卧位后，暴露右下肢，于ERCP术前10 min行针刺治疗。若ERCP术中需行EST，为避免电流干扰，EST过程中，暂停电针刺激，EST术后恢复电针刺激。电针刺激30 min后无论ERCP手术是否结束，均拔针。需电针的穴位经消毒后，取一次性针灸针(无锡佳健医疗器械有限公司，规格0.25 mm×40 mm)，针尖与皮肤成90°，垂直刺入25～30 mm，行平补平泻手法，待患者得气后接低频电子脉冲治疗仪(上海华谊医用仪器有限公司，G6805-2A型)。足阳明胃经组患者电针线正极连接足三里，负极连接上巨虚；
足少阳胆经组患者电针线正极连接阳陵泉，负极连接胆囊穴。选用断续波，频率为2 Hz，电流强度(1～10 mA)根据患者耐受程度调整，留针30 min，出针后干棉球按压针孔。空白组患者术前术后均不给予针刺治疗。
1.5 术后处理 电针刺激的两组患者术后常规进行心电监护、吸氧、肠外营养、抑酸等治疗，禁食水24 h，出现腹胀、腹痛、恶心呕吐、发热等症状时，进行对症治疗。若术后血清淀粉酶升高超过正常上限3倍且伴有急性、持续性腹痛，立即完善影像学检查，确诊为PEP或PEH者给予补液、补充电解质、抗感染、抑制胰液分泌、解痉止痛、营养支持等治疗。若发现出血、胃肠道穿孔等严重并发症，立即进行相关内镜下治疗，必要时及时转外科手术。
1.6 疗效指标 主要疗效指标：①十二指肠乳头插管时间：十二指肠镜进入十二指肠降段，使用三腔切开刀+导丝进行乳头插管，切开刀第一次接触乳头即视为插管开始，导丝顺利进入胆总管(X线证实)视为插管成功，所用时间即为插管时间。②插管次数：切开刀头端与乳头开始接触并试图插入导丝，每次持续时间≥5 s即为1次ERCP插管操作。③血清淀粉酶：分别记录术前，术后4、24、48 h血清淀粉酶。④PEP、PEH发生率。
次要疗效指标：①术前8 h，术后24、48 h腹痛VAS评分；
②腹胀：无腹胀计0分；
轻微腹胀，不影响睡眠，排气后可缓解计1分；
中度腹胀，影响睡眠，排气后可部分缓解，不影响呼吸计2分；
重度腹胀，无排气，影响呼吸计3分。
2.1 插管情况 ERCP手术中，切开刀开始触碰十二指肠主乳头后即按照限定方法记录插管次数及插管时间，直至插管成功。由术中所记录插管情况可知，足阳明胃经组患者和足少阳胆经组患者的术中插管时间和插管次数均少于空白组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 3组患者插管时间和次数比较
2.2 术后淀粉酶水平比较 3组患者术前血清淀粉酶均处于正常范围，术后4、24 h血清淀粉酶水平均高于术前(P<0.05)，足阳明胃经组患者和足少阳胆经组患者术后24 h淀粉酶均明显低于空白对照组患者(P<0.05)，但在术后4 h、术后48 h淀粉酶水平组间差异无统计学意义，见表3。
表3 三组患者血清淀粉酶情况 [n=50,M(P25，P75，U/L)]
2.3 术后并发症情况比较 150例患者术后均未出现出血、穿孔、重型胰腺炎等严重并发症，三组患者间术后胰腺炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但足阳明胃经组患者和足少阳胆经组患者ERCP术后PEH发生率均较空白对照组患者低(P<0.05)，见表4。
表4 三组患者术后PEP、PEH发生情况 [n(%)]
2.4 腹痛、腹胀评分情况对比 见表5。
表5 三组患者腹痛腹胀评分比较 [n=50,M(P25，P75)]
经十二指肠乳头胆管插管既是作为ERCP诊治的基础，也是手术最困难、最关键的环节，即使技术娴熟的手术医师，困难插管(反复插管或插管时间超过5～10 min)仍不可避免。胰腺炎、穿孔、出血等是ERCP术后常见的并发症，其中又以PEP最为常见，发生率大概在9.7%，虽然大部分PEP属于轻度，但仍有约10%可发展为重症胰腺炎[10]。PEP的出现往往给患者带来术后腹痛、腹胀等不适，进而延长住院时间、提高住院花费，严重者可危及生命。目前认为PEP的危险因素分为患者自身因素(如Oddi括约肌功能失调、女性、年轻患者、既往胰腺炎病史等)和操作相关因素(如5次或更多的插管、预切开、胰管显影、胰管乳头括约肌切开等)，其中选择性胆管插管困难被证实为PEP的独立危险因素[11，12]。因此，对于ERCP操作者来说，通过减少插管次数和插管时间、降低困难插管频率是降低PEP发生率和病死率的重要手段。
中医学认为“胰”为“脾”，主运化水谷精微，其功能类似于腑，生理病理特点“亦脏亦腑”，常以通为明，以降为用，故急性胰腺炎病位在脾，同肝、胆、胃密切相关，多因脾胃升降失司、肝胆疏泄失常、脏腑气机失畅而发病[13，14]；
对PEP来说，主要病因为创伤，病机为ERCP术中插管、切开、扩张、取石等操作等对胰胆造成直接创伤，致使湿热、瘀血、邪毒蕴结肝胆脾胃，阻碍脏腑气机，则致腑气不通、不通则痛。现代研究证明针刺相应腧穴可调理胃肠功能，刺激胃肠神经功能恢复，抑制细菌移位，减轻内毒素而控制胰腺炎症[15，16]。足阳明胃经与心、脾、肝、胆、大肠、小肠有密切关系，针刺足阳明经腧穴对胃肠机能具有重要调节作用。本研究所选足三里、上巨虚皆位于足阳明经循行路线上,为治疗胃肠疾病的主要腧穴[17]。且足三里为胃之下合穴，上巨虚为大肠之下合穴，《灵枢·邪气脏腑病形》提出“合治内腑”的理论,《素问·咳论》亦云：“治腑者，治其合”，证明足三里、上巨虚是治疗相应腑证的主要腧穴。此外，《针灸甲乙经》载：“胆胀者，阳陵泉主之”。胆囊穴是近代新发现的经外奇穴，对胆道系统病症有特异性治疗作用。针刺阳陵泉可使胆囊收缩功能增强，还可促进胆汁分泌，对奥狄括约肌有明显的解痉作用[18，19]。针刺胆囊穴能够增强胆囊收缩，并使胆总管出现明显的规律性收缩，蠕动明显增强，有良好的镇痛作用[20]。
本研究通过术前、术中电针刺激足三里、上巨虚、阳陵泉、胆囊穴，并与空白组进行对照，发现无论足阳明胃经组患者还是足少阳胆经组患者，术中插管次数和插管时间均小于空白对照组患者，可能电针刺激减轻了Oddi括约肌的痉挛和乳头部的水肿从而降低选择性胆管插管难度。与之相应，足阳明胃经组患者和足少阻胆经组患者术后24 h淀粉酶水平明显低于对照组患者，且术后高淀粉酶血症发生率降低，但三组患者间PEP的发生率无明显差异。此外，在临床症状发面，由于胆总管结石常以腹痛、胁痛为首要症状入院，当结石引起胆道梗阻后，又常常会出现黄疸、发热以及其他消化道症状；
本研究发现通过ERCP手术后，三组患者的疼痛程度均有所下降，足少阻胆经组患者术后48 h疼痛程度明显低于空白对照组患者，表明ERCP手术在取出胆道结石后，可明显改善结石患者的腹痛症状，而且电针刺激阳陵泉、胆囊穴可加快患者腹痛症状消退；
三组患者术前腹胀积分均较低，术后腹胀程度明显高于术前，与ERCP手术操作过程中需注入气体展开肠腔有关，在术后24 h，足阳明胃经组患者和足少阳胆经组患者腹痛程度均明显低于空白对照组患者。同时，足阳明胃经组腹痛程度也明显低于足少阳胆经组患者，这表明电针刺激两组穴位均可促进肠道蠕动、加速排空肠内蓄积气体，减轻腹胀发生，且研究证明刺激足三里、上巨虚在缓解腹胀方面具有更加显著优势。
综上所述，ERCP术前、术中电针刺激足三里、上巨虚、阳陵泉、胆囊穴明显减少手术中所用插管时间和插管次数，降低术后淀粉酶水平和高淀粉酶血症的发生率，减轻术后腹痛、腹胀程度，可辅助ERCP术者进行乳头选择性胆管插管，提高插管成功率。
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