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孙宏策 陈佩卿
1浙江省慈溪市红十字医院眼科，慈溪 315300；
2浙江大学医学院附属第二医院眼科中心，杭州 310010
近视性屈光参差定义为双眼近视等效球镜度差值≥1.00D，儿童正视化过程中双眼眼轴发育不对称被认为是导致屈光参差可能的机制[1]。而屈光参差可以导致双眼视网膜的成像不等大，从而产生视疲劳、复视，以及双眼视功能、立体视受损等问题[2]。临床上发现角膜塑形镜在矫正近视性屈光参差的同时，可以有效减少双眼间近视性屈光参差，这一点已经被许多研究所证实[3-4]。单眼近视性屈光参差是一种特殊的近视性屈光参差状态，一只眼睛处于近视状态的同时另一只眼几乎没有近视。目前，相关研究[5-6]多采用配戴角膜塑形镜后自身对照的研究方法，而与配戴单焦点框架镜的对照研究，国内外文献较少报道。因此，本研究通过比较单眼近视性屈光参差儿童接受2种不同的矫正方式后眼轴长度与眼轴差值的变化，探讨角膜塑形镜对近视及屈光参差的控制作用以及可能影响的相关因素。
1.1 研究对象
从2018年10月开始，非随机连续招募在2018年10月至2020年10月浙江省慈溪市红十字医院就诊且符合纳入标准的单眼近视性屈光参差儿童共72例为研究对象，随访时间1年，所有研究对象及监护人对本研究内容均已知情同意。72例儿童年龄范围8～14岁，年龄(10.76±1.70)岁。纳入标准：①随访时间均≥12个月且期间眼部健康状态良好；
②屈光参差量≥1.00D，近视侧眼睫状肌麻痹后等效球镜度≤-1.0D，最佳矫正视力≥1.0，非近视眼睫状肌麻痹后等效球镜度-0.25D～+1.50D,裸眼视力≥1.0；
③无其他影响视力及视力发育的疾病；
④无既往使用阿托品眼液、角膜塑形镜等近视控制史。本研究获得浙江省慈溪市红十字医院伦理委员会批准[批准文号(2018)科研快审第(6)号]，遵循赫尔辛基宣言相关规定。
1.2 研究方法
本研究采用回顾性队列研究方法。按照不同矫正方式，将72例儿童分为试验组和对照组。试验组34例儿童，单眼配戴角膜塑形镜，男女比例为16∶18，年龄(10.82±1.71)岁；
对照组38例儿童，配戴单焦点框架镜，男女比例为20∶18，年龄(10.71±1.70)岁。两组儿童基线年龄、屈光参差量、双眼眼轴差和近视侧眼与非近视侧眼的等效球镜度、眼轴比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。
1.3 干预实施
每次随访两组儿童均接受眼部全面检查，主要参数眼轴测量采用Lenstar LS900进行测量，至少测量3次，取平均值。①试验组儿童近视侧眼使用Euclid镜片，根据试戴片评估配适，开具处方订制镜片，夜晚配戴至少8小时；
非近视侧眼因裸眼视力≥1.0，不予任何光学矫正。在戴镜后第1天、1周、1个月，之后每3个月进行1次复查。若非近视侧眼在随访期间等效球镜度<-0.75D时，将从本研究中剔除。②对照组儿童双眼均按照最正之最佳视力(MPMVA)原则矫正，根据试戴结果调整后给出配镜处方，全天配戴，每3个月复查1次，如近视进展等效球镜度≥0.50D或镜架镜片损坏则及时更换镜片矫正。
1.4 观察指标
两组儿童干预实施效果的观察指标包括：①年度眼轴变化量=随访1年后眼轴长度-基线眼轴长度；
②年度眼轴差值变化量=随访1年后双眼眼轴差值减基线双眼眼轴差值，若年度眼轴差值变化量为负值，说明双眼间眼轴差值减少；
若变化量为正值，则说明增加。
1.5 统计学处理
2.1 两组儿童年度眼轴长度变化
收集两组72例144眼单眼近视性屈光参差儿童的眼部参数。试验组儿童近视侧眼眼轴长度的增长[(0.10±0.08)mm]小于非近视侧眼眼轴长度的增长[(0.32±0.16)mm]，其差异具有统计学意义(t=-9.426，P<0.001)。对照组儿童近视侧眼眼轴长度的增长明显大于非近视侧眼眼轴长度的增长[(0.34±0.13)mmvs.(0.21±0.11)mm]，其差异具有统计学意义(t=6.511，P<0.001)。在近视侧眼中，试验组儿童眼轴长度的增长明显小于对照组儿童眼轴长度的增长，其差异具有统计学意义(t=-9.143，P<0.001)；
在非近视侧眼中，试验组儿童眼轴长度的增长明显大于对照组儿童眼轴长度的增长，其差异具有统计学意义(t=3.586，P=0.001)。具体结果详见表1。
表1 浙江省慈溪市红十字医院两组儿童年度眼轴长度变化(mm，)
2.2 两组儿童年度眼轴差值变化及相关影响因素
试验组和对照组儿童双眼眼轴差值变化量分别为(-0.22±0.14)mm和(0.13±0.13)mm，其差异具有统计学意义(t=-11.439，P<0.001)。具体内容详见表2。试验组与对照组儿童分别以基线年龄、基线屈光参差量为自变量，以眼轴差值变化量的绝对值为因变量，分别建立2个线性回归模型。研究结果显示，两组儿童眼轴差值变化量的绝对值与基线年龄的线性模型均具有统计学意义(R2=0.203，0.265；
F=4.496，5.068；
P=0.042，0.031)，与基线屈光参差量不存在线性相关(P>0.05)。具体内容详见表3。
表2 浙江省慈溪市红十字医院两组儿童年度眼轴差值变化(mm，)
表3 浙江省慈溪市红十字医院两组儿童年度眼轴差值变化量的绝对值与基线年龄、基线屈光参差量的线性回归结果
近视性屈光参差者双眼发育和眼部结构方面存在差异，但主要原因还是在于双眼眼轴发育不平衡，因此眼轴依然是客观评估近视进展的一个重要参数[7]。本研究中，对单眼近视性屈光参差儿童不同矫正方式进行分组，通过比较同组儿童双眼间和两组儿童之间的眼轴差异，证实了单眼佩戴角膜塑形镜控制近视和屈光参差的有效性。
3.1 受试者随访1年后配戴角膜塑形镜侧眼眼轴增长明显减缓
本研究发现，近视侧眼配戴角膜塑形镜年度眼轴增长量[(0.10±0.08)mm]小于同组非近视侧眼年度眼轴增长量[(0.32±0.16)mm],其差异具有统计学意义(P<0.001)；
同时，也明显少于近视侧眼配戴单焦点框架镜的年度眼轴增长量[(0.34±0.13)mm]，其差异具有统计学意义(P<0.001)。从结果中可以看出，配戴角膜塑形镜可以有效延缓眼轴增长，这和Fu AC等[8]的27例单眼近视性屈光参差儿童配戴角膜塑形镜随访1年的近视侧与非近视侧眼轴增长量[(0.11±0.19)mmvs.(0.30±0.28)mm]的研究结果相似。既往大部分研究中，以单眼配戴角膜塑形镜的近视患者为研究对象，多采用自身对照研究，而本研究增加了配戴单焦点框架镜的对照组，更加全面地验证了配戴角膜塑形镜对眼轴增长的控制作用。
本研究还发现，非近视侧眼配戴单焦点框架镜年度眼轴增长量为(0.21±0.11)mm，少于配戴角膜塑形镜的(0.32±0.16)mm，其差异具有统计学意义(P<0.001)。此结果显示，单眼近视性屈光参差儿童单眼角膜塑形镜干预的同时对侧非近视侧眼眼轴增长加快。这在既往研究中未见报道，其原因可能是有5例配戴角膜塑形镜的非近视侧眼在随访中近视进展至≤-0.50D，研究中没有及时进行矫正，而近视矫正不足可能导致近视进展[9]。剔除这5例后，非近视侧眼配戴单焦点框架镜年度眼轴增长量为(0.21±0.11)mm，仍然少于配戴角膜塑形镜的非近视侧眼(0.30±0.15)mm，其差异具有统计学意义(P=0.005)。本研究中，试验组儿童配戴角膜塑形镜后非近视侧眼眼轴增长加快是否受其他未知因素的影响，仍然需要进一步研究确认。
3.2 受试者随访1年后配戴角膜塑形镜组双眼眼轴差值明显减少
本研究发现，单眼近视性儿童配戴角膜塑形镜与佩戴单焦点框架镜年度眼轴差值变化量分别为[(-0.22±0.14)mmvs.(0.13±0.13)mm；
P<0.001]，前者双眼眼轴差值明显减少，后者则有所增加。前者与Long W等[10]的研究结果一致，近视性屈光参差单眼配戴角膜塑形镜后双眼眼轴的差值减少；
后者研究结果显示，单眼近视屈光参差儿童佩戴单焦点框架镜1年后双眼间屈光参差增加。既往研究也有证实，随着年龄的增长和近视的进展，屈光参差量也会增加[11-12]，这与本研究结果一致。目前认为，角膜塑形镜可能通过重塑角膜对周边视网膜产生近视性离焦来控制近视的进展[13]，配戴角膜塑形镜后近视侧眼相对配戴单焦点框架镜可以获得近视性离焦使眼轴增长减少，而非近视侧眼眼轴增长未减少，从而导致双眼眼轴差值明显减少。
3.3 受试者双眼眼轴差值1年变化量与基线年龄呈线性相关
本研究针对2种不同矫正方式的双眼眼轴差值变化量的绝对值与基线年龄、基线屈光参差量的线性回归结果显示，双眼眼轴差值变化量的绝对值与基线年龄呈线性负相关，与基线屈光参差量不存在线性相关。即年龄越小，2种矫正方式的双眼眼轴差值变化量的绝对值越大，也就是说，配戴角膜塑形镜后屈光参差减少就越多，配戴单焦点框架眼镜屈光参差增加就越多。有关研究表明，年龄越小的儿童近视进展越快，而配戴角膜塑形镜后则显示出更好的近视控制效果[14-15]，这可能与本研究结果有关。而Tsai WS等[16]对31例单眼近视性屈光参差儿童配戴角膜塑形镜的研究发现，基线屈光参差量(>2.5Dvs.≤2.5D)与眼轴差值变化量相关，高屈光参差组呈现更明显的屈光参差减少趋势，而基线年龄组间下降趋势无明显差异。此与本研究结果相反，推测可能与本研究样本量小，Tsai WS等研究中随访时间(2年)、基线年龄(12.32±3.07)岁、基线屈光参差量与本研究差异较大等有关。
本研究认为，单眼近视性屈光参差儿童特别是低龄儿童，早期使用角膜塑形镜干预，既能够有效控制近视侧眼的眼轴增长，又能够有效减少双眼间眼轴差值，是一种改善屈光参差的有效方式。本研究的局限性在于：研究样本量小，持续时间短。因此，需要更大样本量的前瞻性研究，需要更长的随访时间，还要增加对双眼调节反应的检查，以便更好地验证单眼角膜塑形镜对单眼近视性屈光参差的影响及可能的机制。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明孙宏策：参与课题设计、资料分析和解释、撰写和修改论文；
陈佩卿：批评性审阅论文知识性内容、研究指导和支持
