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吴美玲 黄贵华，2
(1 广西中医药大学研究生院，广西南宁市 530022；
2 广西中医药大学第一附属医院，广西南宁市 530022)
【提要】 大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根和根茎，大黄又称“黄良”“将军”，其性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄之功效。黄贵华教授认为大黄可应用于阳明腑实证、气滞燥热内结证、气血阴阳虚证、湿邪蕴结证、肝火上扰证、脾肾阳虚夹湿证、上热下寒之血证，亦可应用于消化系统疾病、肾脏疾病、血液系统疾病、神经系统疾病等；
用法可口服、胃管或肛管给药，在急重症的用药过程中应注重单位时间给药浓度；
提出大黄急下法、大黄持续给药法、大黄递减通便法、大黄去滞法、大黄泻肝法、大黄化浊法、大黄止血法。本文全面整理黄贵华教授应用大黄的临床经验和理论，以期丰富中医诊疗手段，提高临床诊疗水平，推动中医药事业发展。
大黄为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根和根茎[1]，又称“黄良”“将军”，其性味苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄之功效。大黄始载于《神农本草经》，其曰：“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”[2]临床常用的大黄炮制品有生大黄、熟大黄、酒大黄、大黄炭。现代药理研究表明，大黄具有调节胃肠道功能、保护心脑血管、保肝利胆、延缓肾衰、止血活血、免疫调节、抗炎等多种药理作用[3]，目前主要应用于消化系统疾病、肾脏疾病、血液系统疾病。黄贵华教授为国家临床重点专科脾胃病科学术带头人、广西中医药学会经方专业委员会主任委员、广西名中医，其对大黄应用具有独到的见解，在处方用法方面颇有造诣，富有特色，现总结如下。
黄贵华教授认为生大黄后下取其气锐而先行，长于攻下；
同煎取其缓泻；
浸渍取其轻薄，薄其厚味，功专泄上部无形之邪热。此外，其认为熟大黄缓其泻下、强其化瘀，年老体虚并有瘀血证者更宜；
酒大黄主引药上行，功专清上焦实热；
大黄炭强其收敛、吸附，长于止血止泻。
大黄不仅可口服，还可通过胃管、肛管给药。《伤寒论》中有关于治疗阳明病时小承气汤的服法记载，即“分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之”，表明属阳明腑实证时需“急下”，且口服原则为中病即止。在治疗急性胰腺炎等气滞燥热内结证的急腹症时,还可采取胃肠减压与胃管给药的交替方式进行治疗，即胃肠减压3 h后，停止减压，接着胃管给药3 h后，再行胃肠减压(即将胃中残留的中药抽出)，继续胃管给药，通过这种持续给药的方式来维持一定的给药浓度，从而达到治疗目的。研究表明，采取胃肠减压与大黄胃管给药的交替方式治疗急性胰腺炎，可达到抑制胰酶活性、清除炎性因子、减轻全身炎症反应、改善患者预后的目的[4]。对于重症胰腺炎、缺血性或出血性脑卒中、非特异性脑膜炎等急重症时，黄贵华教授尤其注重单位时间内的用药浓度，临床中视病情轻重每隔1～3 h给药，在维持中药有效浓度的基础上，在安全范围内逐步探索用药的最高浓度，以达到快速显效的作用。意同《伤寒论》中提到的“麻子仁丸服法：饮服十丸，日三服，渐加，以知为度”，服法关键在于“渐加，以知为度”。在危急重症疾病的临床治疗方面，黄贵华教授并未单纯遵循传统服药方法(即日三服)，而是将药物剂量转化为浓度，侧重于药物作用于疾病的浓度，根据患者病情及其对药物的反应程度，酌情增加药量和服药频次，该方法深刻把握了疾病与药物浓度的内在关系。
2.1 大黄急下法 当疾病急重期患者出现大便秘结、腹痛腹胀、潮热谵语、舌红苔黄燥、脉滑而疾时，说明其阳明腑实证已成，燥热内盛、耗伤津液，病情急、病势快，治法当以通腑泄热、泻下攻积为宜[5]。大黄苦寒甚，泻下力强，是理想的药物。大黄急下法，即使大黄在短时间内达到较高浓度，而后迅速将邪实攻下，中病即止。此法适用于属阳明腑实证的急腹症(功能性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎等)，缺血性或出血性脑卒中，以及非特异性脑膜炎等患者；
处方为生大黄15～30 g、枳实15～30 g、厚朴15～30 g。研究表明，治疗肠梗阻时，在给予胃肠减压、维持水和电解质平衡，以及使用抗生素、质子泵抑制剂、生长抑素等基础治疗的同时，给予大承气汤口服(或胃管注入)及保留灌肠，患者治愈率达50%～100%[6-7]。张澍漾等[8]报告,胃肠灌注中药大承气汤和大柴胡汤加减联合耳穴压豆治疗肠梗阻的治愈率达58.1%，高于常规对症治疗的治愈率(44.2%)。张静文等[9]研究发现，大承气汤胃管灌药或灌肠治疗粘连性肠梗阻的总有效率为95.74%，高于西医常规治疗的总有效率(83.72%)。上述研究结果表明，大承气汤口服(或胃管注入)或灌肠治疗肠梗阻的疗效优于常规西医治疗。
2.2 大黄持续给药法 若急重症患者见湿热交阻、气滞中焦、里热甚，可见烦躁、腹痛重、恶心欲吐、口干口苦、大便黏或秘结、不欲饮食、舌质红、苔黄腻、脉弦滑等，属少阳不和兼阳明里实证，法当开少阳之郁、下阳明之实，如《医方集解》所言：“少阳固不可下，然兼阳明腑实则当下。”故必以大黄为君，生用大黄且与他药同煎，可减其荡涤之性，缓下热结。对于急性疾病者，可采取持续给药的方式，维持药物浓度，使中药持续作用于病灶，此为大黄持续给药法。该法适用于属气滞燥热内结证的急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等急腹症患者。处方为生大黄15～30 g、枳实15～30 g、柴胡30 g、黄芩15 g、白芍15 g、半夏15 g、生姜15 g,即大柴胡汤加生大黄15～30 g。如《伤寒发微论》所言：“此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。”[10]采取大黄持续给药法治疗时急重症，可选择胃肠减压与胃管给药交替进行的方式，以达到邪热去、气机调的目的。
2.3 大黄递减通便法 长期便秘患者病程缠绵，病情复杂，多为虚证，临床可辨为气虚、血虚、阴虚和阳虚证，属本虚标实，法当辨证补虚治本、轻泻疏通肠道除标，故运用大黄配伍来随证治之。在治疗长期便秘患者的过程中，须特别注意大黄的使用剂量和时长，避免产生耐药性，并须注意大黄的副作用，如大肠黑变病。对此，黄贵华教授提出，当接受大黄治疗的便秘患者大便情况较前改善时，逐渐减少大黄浓度(即1 d中服用大黄的累计剂量)；
当患者无明显便秘时则将剂量递减，直至不用大黄，继续其他中药治疗。此为大黄递减通便法，该法适用于辨证为血虚或阴虚、阳虚或气虚型的习惯性便秘。若为血虚或阴虚型习惯性便秘，处方为生大黄或熟大黄0～15 g、枳实15 g、厚朴15 g、杏仁10 g、火麻仁20 g、肉苁蓉20 g、当归15 g、白芍20 g、熟地黄20 g，此即为黄贵华教授的自拟方—养血通便方加减。全方以养血通便、滋阴润燥为本，大黄则具有润肠通便、行气导滞作用，祛邪而不伤正。若为阳虚或气虚型习惯性便秘，处方为生大黄或熟大黄0～15 g、枳实15 g、厚朴15 g、白附片30 g、干姜15 g、炙甘草10 g、杏仁10 g、火麻仁20 g、肉苁蓉20 g。方以小承气汤合四逆汤加减，全方以温补肾阳、补气通便为本。
2.4 大黄去滞法 临床中若见腹胀腹痛，反复发作性的慢性黏液脓血便，里急后重，痢下赤冻，大便黏腻或大便不爽等症，多为湿邪蕴结肠道、气血壅滞，甚至化腐成脓、留恋肠络。法当去滞清肠、化湿行滞，可用大黄达到去滞目的，此为大黄去滞法。湿邪蕴结肠道多分为寒湿蕴结肠道和湿热蕴结肠道，偏寒可见大便次数多，大便不爽，里急后重，痢下白冻，舌淡苔白腻，脉濡缓；
偏热可见大便黏腻难解，腹胀腹痛，痢下赤冻或便下脓血黏液者，舌红苔黄腻，脉濡滑。黄贵华教授认为，该病的关键在于湿邪贯穿疾病始终，脾胃虚弱导致不能运化水湿。大黄去滞法适用于湿邪蕴结肠道证，如功能性消化不良、溃疡性结肠炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、慢性胰腺炎等。偏寒者则用黄贵华教授的自拟方—温阳运脾汤加大黄，即桂枝15 g、白术15 g、小茴香15 g、生姜30 g、砂仁10 g、豆蔻15 g、焦山楂20 g、生大黄/熟大黄/大黄炭5～15 g、莱菔子20 g，该方具有温补脾阳功效，加大黄则使得邪有出路。偏热者则用黄贵华教授的自拟方—藿香法加大黄化湿行滞，处方为藿香15 g，苍术15 g、砂仁10 g、豆蔻15 g、焦山楂20 g、生大黄/熟大黄/大黄炭5～15 g、莱菔子20 g。
2.5 大黄泻肝法 肝火上扰可出现心神不安、头晕头痛、腑气不通，舌红苔黄，以及脉弦或数或涩等，当单纯使用清肝泻火之法无效时，则可采取“厥阴不应泻阳明”之治则。此治则可见于张锡纯《医学衷中参西录·论肝病治法》之论断，即“厥阴不治，求之阳明”，取《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。因此，厥阴病证(包括高血压、中风、癫狂等)可从阳明论治。大黄泻肝法强调，当清肝泻火无效时可用大黄釜底抽薪，泻阳明大肠之实热，达到泻厥阴肝火之目的。厥阴、阳明对应的脏腑为肝、胃，肝与胃是木土乘克关系，忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，导致中焦气机阻滞，肝胆疏泄失常，郁久化热，使得少阳相火上炎，热扰心神。情志伤肝易致瘀血，熟大黄活血化瘀的同时还可缓泻，正如《素问·生气通天论》中所述“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，适用于属肝胃郁热证的抑郁症、焦虑症、甲亢、高血压、失眠、心脏神经症等患者。对此，黄贵华教授给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，处方为柴胡20 g、赤芍20 g、朱茯神20 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、醋莪术20 g、熟大黄20 g。柴胡加龙骨牡蛎汤是各种肝胃郁热型神经系统疾病的常用经方，后世医家赞该方为“调神要方”，清代徐灵胎谓：“此乃正气耗，邪已入里，而复外扰三阳，故现症错杂，药亦随证施治，真神化无方者也。”[11]治疗厥阴病时单用清肝胃火药收效不大时，需用大黄泻阳明之热，此为釜底抽薪，待阳明热去再继续用清肝胃火之剂，疗效较佳。
2.6 大黄化浊法 部分肾系疾病危急重症可出现尿少或无尿、下肢浮肿、口臭甚有尿味、面色晦暗、畏寒肢冷、腰膝冷痛，舌淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉弱或迟无力，此为脾肾衰败，水饮代谢失职，湿浊内郁之证。大黄具有“荡涤积垢，犁庭扫穴” 之功，可使气化恢复，水道通畅，化湿清浊，各行其道。循证医学研究表明，使用大黄治疗慢性肾衰竭时，在降低血肌酐、降低血尿素氮、纠正贫血和营养不良、减轻临床症状方面具有一定作用[12]。黄贵华教授的自拟方将温肾运脾汤与大黄配伍，可温肾运脾、温化湿浊，导湿浊之邪从阳明而解，此为大黄化浊法。该方适用于属脾肾阳虚、湿浊内闭证的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭者。处方为大黄(熟大黄)10～30 g、芒硝5～15 g(冲服)、砂仁15 g、豆蔻15 g、陈皮20 g、清半夏15～30 g、白附片60～90 g、生姜60～90 g、炙甘草15 g。
2.7 大黄止血法 大黄味厚入血分，有良好的止血功效，炭化后止血效果更佳。当血证中出现鼻衄、口腔溃疡、口疮、不寐、下肢冰凉、腰膝酸软等上热下寒证时，宜配伍运用大黄止血，此为大黄止血法。《金匮要略》认为大黄可直入阳明降胃气。唐宗海在《血证论·吐血》中论述止血法时便推崇大黄的使用，其言：“大黄一味，能推陈致新以损阳和阴，非徒下胃中之气也。即外而经脉肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中致血有不和处，大黄之性亦无不达。”[13]大黄单独应用可治疗各种出血症，配伍应用可治疗上热下寒证，如白血病、血小板减少出血、月经量多及经常性牙出血、经常性鼻出血。单独应用则予大黄炭10～15 g，用米汤冲服。配伍使用则予黄柏15 g、砂仁15 g、龟甲20 g、炙甘草10 g、白附片15～90 g、肉桂10 g、炮姜15 g、生大黄(酒大黄、大黄炭)5～15 g，即潜阳丹与封髓丹的合方加大黄。临床常用潜阳封髓丹来治疗因阳虚而导致的阴盛于下、虚阳上浮或外越的一种“虚火”，仅加一味大黄便可使药入血分，清上焦，全方药简力专，效如桴鼓。
一般而言，大黄常用于脾胃系疾病，但黄贵华教授并未拘泥于此，而是师仲景意，博采众长，开拓创新，重用大黄，临证探索。黄贵华教授指出，大黄应用广泛，常用于消化系统疾病，如功能性肠梗阻、急慢性胆囊炎、急慢性阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症，以及功能性消化不良、反流性食管炎、消化道出血、习惯性便秘、结肠炎等，亦可用于缺血性或出血性脑卒中、非特异性脑膜炎、精神分裂症、抑郁症等神经系统疾病或精神疾病，还可用于其他系统疾病如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾功能衰竭、白血病、血小板减少等。在急重症的用药过程中，应尤其注重单位时间给药浓度，一般首先从较高浓度开始，视病情严重程度调整浓度以达到最佳疗效，中病即止；
在治疗慢性病时，应强调单位时间内维持一定的药物浓度，待情况好转后逐渐降低大黄浓度甚至停用大黄。
从古至今大黄一直是经方中的要药，后世学者对其有诸多研究，可见大黄在临床疾病治疗中的重要性。黄贵华教授将大黄誉为“左将军”，同附子“右将军”并列，以示大黄的重要地位。本文全面整理黄贵华教授应用大黄的临床经验和理论，以期丰富中医诊疗手段，提高临床诊疗水平，推动中医药事业发展。
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