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赵 毅，武学伟，郭慧芳，曹华佗
（延安市人民医院骨科，陕西 延安 716000）
指掌骨骨折一般是由暴力或者外伤所导致，多发生于青壮年男性，发生率约为上肢骨折的7.5%［1］。由于人体手掌解剖学结构复杂且精细，周围的组织、关节脆弱，因此在发生外伤骨折后极易引起错位，治疗难度较大［2］。另有研究［3］发现，80%左右的患者出现指掌骨骨折合并软组织损伤，甚至缺损现象，导致其成为临床治疗的难点。以往临床上对于指掌骨骨折的处理方法主要包括克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒以及外固定支架等，但是临床实践发现这些方法固定时间较长，而且缺乏稳定性，影响患者手部、关节活动。国外研究者［4-5］发现，对指掌骨骨折患者应用微型锁定钢板进行固定，固定性较好，而且能够避免常规固定方式的弊端。因此，本文筛选了60例指掌骨骨折合并软组织损伤患者，探讨微型锁定钢板皮外固定应用于指掌骨骨折合并软组织损伤患者中的效果，及其对关节活动度的影响。
1.1 一般资料
选取2019年2月至2021年2月期间延安市人民医院收治的60例指掌骨合并软组织损伤患者，随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组实施常规固定手术，观察组实施微型锁定钢板皮外固定。纳入标准：①年龄≥18岁；
②经X线、CT等影像学检查确诊为指掌骨骨折合并软组织损伤；
③均为第一次手外伤，且符合手术指征；
④无精神疾病；
⑤入组患者均签署知情同意书，且经延安市人民医院伦理委员会批准实施。排除标准：①患有严重脑代谢性疾病者；
②严重脏器功能异常者；
③合并感染或椎体肿瘤者；
④合并神经损伤者。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
表1 两组患者一般资料（n=30）
1.2 方法
对照组采取常规固定手术治疗，具体方法为对所有患者进行铺巾消毒后，进行臂丛神经阻滞麻醉，让患者平卧在手术台上，将患侧手放置在小台，依照实际情况选择是否应用气压止血带进行止血处理。随后对开放性部位进行常规清创处理，并在直视下或C臂透视下对患者骨折位置进行复位处理。若患者出现合并近端指节开放骨折并出现骨缺损，需要采取髂骨块移植，随后应用拉力钉或者克氏针进行固定处理；
若患者指掌骨关节内出现骨折，需要将骨折进行复位后，确保关节表面光滑，再应用拉力螺钉或者克氏针进行固定处理；
若患者存在粉碎性骨折，需要依照实际情况进行清创后复位，并采用微型螺钉对骨块进行固定处理。术后缝合伤口，依照患者实际情况，观察是否需要石膏外固定处理。
观察组实施微型锁定钢板皮外固定，在上述固定治疗基础上，采取1.5 mm和2.0 mm不锈钢螺钉预期配套钢板再次进行骨折外固定处理，并在骨折远端与近端放置螺钉，应用导向器来确定实际螺钉需要放置的方向，在骨折端较短的位置植入螺钉和锁定钢板，且须先于远端骨折位置，使皮肤软组织与钢板留有一定间隙［6］。随后在骨折另一端放置螺钉和锁定钢板，避开肌腱、血管以及神经。术后进行伤口缝合，并采取石膏外固定处理。
1.3 观察指标
1.3.1 围术期指标记录患者骨折愈合时间、住院时间、手术时间。
1.3.2 Jamar握力、TAM和DASH评分手握力测量使用Jamar握力计；
恢复程度使用DASH上肢功能评分量表评定，1（无）～5（极度），即分值越高越严重［7］。治疗效果使用总关节活动度（total angle of motion，TAM）系统评定，包括掌指关节和指间屈曲度。
1.3.3 不良反应统计患者局部疼痛、伤口感染、神经损伤情况。
1.3.4 术后1个月的生活质量情况采用QOLC30量表对患者进行生活质量评定，包括躯体功能、身体功能、社会功能和心理功能，每个维度100分，得分越高，生活质量越好［8］。
1.4 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件分析处理，计数资料用［n（%）］表示，行χ²检验；
计量数据以（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者骨折愈合时间与围术期相关指标比较
两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者骨折愈合时间和住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
表2 两组患者骨折愈合时间与围术期相关指标比较（n=30，±s）
表2 两组患者骨折愈合时间与围术期相关指标比较（n=30，±s）
组别对照组观察组t P骨折愈合时间（d）81.61±9.29 68.58±7.72 11.481＜0.001住院时间（d）7.28±2.46 5.27±1.27 9.842＜0.001手术时间（min）58.27±14.27 67.54±19.39 0.166 0.869
2.2 两组患者DASH评分、Jamar握力、TAM比较
观察组患者DASH评分低于对照组，TAM和Jamar握力高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。
表3 两组患者DASH评分、Jamar握力、TAM比较（n=30，±s）
表3 两组患者DASH评分、Jamar握力、TAM比较（n=30，±s）
组别对照组观察组t P DASH（分）1.89±0.34 1.43±0.29 5.638 0.000 Jamar握力（kg）25.87±10.21 34.37±10.25 3.250 0.002 TAM（°）162.42±20.23 204.16±25.62 7.003 0.000
2.3 不良反应发生情况比较
两组患者不良反应发生率比较，观察组（0.67%）低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。
表4 不良反应发生情况比较［n=30，n（%）］
2.4 两组患者术后1个月生活质量比较
观察组患者的生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。
表5 两组患者术后1个月生活质量比较（n=30，分，±s）
表5 两组患者术后1个月生活质量比较（n=30，分，±s）
组别观察组对照组t P心理功能60.42±5.13 52.16±5.14 7.194 0.001社会功能62.46±7.45 57.34±6.53 3.269 0.002躯体功能65.17±7.84 52.46±7.21 7.547 0.001身体功能67.15±4.54 51.25±4.37 15.958 0.001
临床上将指掌骨骨折分为关节内骨折和开放性骨折两种，指掌骨骨折多数情况由暴力所致。由于指掌骨的功能精细，并且骨间肌附着在骨干上，骨折后比较容易移位，使治疗难度增加，同时也影响患者的恢复进程。随着快速康复理论的提出，多数学者认为，手部骨折的治疗原则需要在追求固定坚强的基础上，尽早恢复患者手部功能，促进患者早日康复［9］。然而，当前临床上许多高暴力导致的指掌骨骨折患者，多合并软组织损伤情况，若在没有有效固定前增加活动频率和幅度，会增加软组织感染，从而导致手术失败。以往针对指掌骨骨折多采取微型钢板植入和克氏针治疗，对患者指掌骨进行内固定处理，具有一定治疗效果。但临床发现，单纯内固定治疗，固定效果较差，容易出现活动后移位。有研究［10-11］发现，对于指掌骨骨折合并软组织损伤的患者来说，在采取内固定治疗基础上增加有效的外固定治疗，能够进一步提升固定效果，促进患者早日康复。
本研究结果表明，两组患者骨折愈合时间、住院时间等指标比较差异有统计学意义，提示相对于常规内固定手术，指掌骨骨折合并软组织损伤患者加用微型锁定钢板皮外固定治疗，能够减少患者住院时间，促进患者骨折愈合。雷扬等［12］研究发现，对桡骨远端C型骨折患者采取掌侧锁定钢板内固定手术与外固定支架方式进行治疗，能够促进患者骨折早日愈合，缩短住院时间，与本研究结果一致。采用锁定钢板进行固定指掌骨骨折，因其与普通接骨板在骨骼表面形成的摩擦力不同，能够减少螺钉承受应力，固定效果更好。本研究结果表明，观察组DASH评分较对照组低，TAM和Jmar握力较对照组高，两组各项指标比较差异有统计学意义，提示在常规内固定基础上联用微型锁定钢板皮外固定治疗指掌骨骨折合并软组织损伤患者能够增加上肢功能与关节活动能力，促进骨折恢复。可能是因为微型锁定钢板能为患者早期活动提供便利，预防肌腱粘连，且手术过程操作比较简单，软组织剥离程度小，局部供血影响少，更适合治疗指掌骨骨折，与刘安彬等［13］研究报道一致。本研究结果表明，观察组生活质量高于对照组，不良反应发生率低于对照组，提示微型锁定钢板皮外固定应用于指掌骨骨折合并软组织损伤患者，能减少患者术后不良反应发生率，提升其生活质量。
综上所述，采取微型锁定钢板皮外固定方式对指掌骨骨折合并软组织损伤进行治疗，再采取石膏进行外固定，虽然增加了患者的手术时间，但是能够减少患者骨折愈合时间，促进患者早日康复，安全性较高，另外能够更好地促进患者关节功能的恢复，提升患者生活质量。
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