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潘立珍，黄丽萍，黄海芳，刘智敏，潘爱月，黄晓萍
(广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁 530199)
口服中毒是临床发生率较高的急症，毒物源一般包含有机磷农药、药物、食物等。对于急诊口服中毒患者，通过洗胃方式能够清除胃部残留毒物，是保障患者治疗效果的重要措施[1]。由于在置管、洗胃过程中容易发生窒息、胃出血、咽喉部损伤等并发症，带给患者二次伤害，增强了其疼痛感，降低了治疗效果[2]。服毒患者往往存在心理障碍，再加上洗胃时带来的机体不适感，患者配合治疗的主动性下降，耽误抢救时间[3]。有报道称，留置胃管间断洗胃，可有效促进毒物排出体外，遏制毒物吸收及扩散[4]。另外洗胃体位是胃管洗胃的重要护理措施之一，通过变换体位，即传统体位加屈膝位，不但有助于清除胃腔内毒物，还能加快洗胃液流速，有助于排液更彻底，并可缩短洗胃时间[5]。此外，在洗胃过程中，因患者抗拒等因素，会延迟抢救进程，影响抢救效果，因此在抢救过程中，需重视患者的心理状况，给予个性化优质护理服务，以提高患者抢救依从性[6]。本研究观察了个性化优质护理联合间断分离胃管及变换体位对急诊中毒洗胃患者的干预效果，旨在为急诊中毒患者合理抢救提供理论依据，现报道如下。
1.1纳入标准 ①符合洗胃机洗胃的经口中毒患者；
②患者与家属均同意洗胃并签署知情同意书；
③符合经口中毒经洗胃机洗胃指征，采用SC-Ⅱ全自动洗胃机进行洗胃。
1.2排除标准 ①吞服强腐蚀性毒物者；
②正在抽搐者；
③大量呕血者；
④原有食管胃底静脉曲张或有上消化道出血病史等洗胃禁忌证者。
1.3一般资料 根据上述标准，入选2020年6月—2021年10月广西医科大学附属武鸣医院收治的急诊中毒患者60例，按单双随机法将患者分为2组各30例：观察组男13例，女17例；
年龄20～57(41.3±1.6)岁；
服毒至入院时间0.5～5(3.21±0.85)h；
服毒情况：有机磷农药中毒9例，抗抑郁药5例，安眠药6例，除草剂5例，其他5例。对照组男14例，女16例；
年龄21～59(42.9±1.4)岁；
服毒至入院时间0.7～6(3.86±0.72)h；
服药中毒情况：有机磷农药中毒10例，抗抑郁药6例，安眠药5例，除草剂6例，其他3例。2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。
1.4护理方法 2组患者均常规做好流行病学调查、知情同意、心电监护、建立静脉通路、急查床边心电图等处理。
1.4.1对照组护理方案 医护人员在做好个人防护后，采用常规护理洗胃法，即评估患者病情、意识状态、合作程度；
询问患者所服毒物种类、服毒时间、既往病史、口腔黏膜情况；
使用一次性26号单腔硅胶胃管进行插胃管，并连接洗胃机进行常规洗胃，患者采取平卧或者左侧卧位，胃管插入长度为45～55 cm，对躁动者由专人固定头部，以提高置管成功率；
采用的洗胃液为温开水，温度为32～38 ℃，每次灌入300～500 mL，总量为10 000～20 000 mL，直至洗出液澄清无味。洗胃过程中密切观察患者生命体征及病情变化，如患者出现病情变化，遵医嘱予对症治疗，再酌情继续给予洗胃；
严密观察洗出液性质及量，保持入量与出量平衡，洗胃入液总量以出液至澄清或无农药气味为参考依据。
1.4.2观察组护理方案 ①医护人员做好个人防护后实施个性化优质护理，即在置入胃管前先详细了解患者中毒原因，评估其心理状况，并进行心理疏导，给予患者充分关心、支持和鼓励，使患者感受到医护人员的关心，解除心理障碍，唤起患者对求生的意识，使其主动配合医务人员洗胃，减少置管耗时，提高首次插管成功率。在洗胃过程中将优质护理服务贯穿于整个护理始终。②间断分离胃管及变换体位护理。在洗胃过程中，密切观察患者病情及腹部情况，对意识清醒患者询问其感受，如患者在排液后仍诉说腹部不适，且触摸患者腹部较灌液前稍胀满后，在确定胃管通畅、插入胃管深度合适的情况下，在洗胃机排液转换为进液前关闭开关，分离进液管及胃管，嘱或协助患者采取屈膝位，同时沿着胃部体表做顺时针按摩腹部，到脐上位置时，加重力量向上推压，以促进胃内残留胃液排出，减少洗胃液在胃内积存，待无胃液排出，且触摸患者腹部柔软后继续洗胃，视洗出胃液颜色及患者感受，调整分离胃管及协助患者屈膝位的次数，直至洗出无色无味澄清。
1.5观察指标
1.5.1护理效果 比较2组首次插胃管成功率、每例患者洗胃所需时间、每次洗胃所需护士人数、鼻腔黏膜损伤次数、呕吐次数。
1.5.2患者洗胃配合依从性 比较2组患者洗胃过程中的配合依从性。完全依从：患者配合医护人员洗胃各项操作；
部分依从：不愿配合医护人员洗胃，插胃管时表示反抗，但反抗力不强，在经护士及家人劝解及心理疏导，可配合抢救；
不依从：不配合抢救，插胃管时表示强烈反抗，经劝解无效，需短暂约束后勉强插入胃管，或在洗胃过程中患者自行强行拔出。洗胃配合依从率为完全依从率与部分依从率之和。
1.5.3满意度 采用广西医科大学附属武鸣医院自行拟定的《洗胃患者护理满意度调查量表》调查患者家属护理满意度，其中包含4个帷幕，分别为洗胃彻底、插胃管配合度、发生洗胃相关并发症、心理服务，每个帷幕25分，总分0～100分，其中90～100分为非常满意，60～89分为满意，40～59分为一般，<40分为不满意。总满意率为非常满意率与满意率之和。
1.6统计学方法 数据纳入SPSS 22.0软件中进行统计学分析。计数资料比较用2检验；
计量资料进行正态性检验，符合正态分布数据采用表示，组间组内比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.12组护理效果比较 观察组首次插胃管成功28例(93.3%)，明显多于对照组24例(80.0%)(2=10.368，P<0.05)。观察组每例患者洗胃所需时间、每次洗胃所需护士人数、鼻腔黏膜损伤次数、呕吐次数均明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。
表1 2组急诊中毒洗胃患者护理效果比较
2.22组患者洗胃配合依从性比较 观察组洗胃配合总依从率(86.7%)明显高于对照组(66.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.32组护理满意度比较 观察组护理满意率(93.33%)明显高于对照组(76.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 2组急诊中毒洗胃患者洗胃配合依从性比较 例(%)
表3 2组急诊中毒洗胃患者护理满意率比较 例(%)
食物、药物、农药都可能引起急诊中毒，而这些毒素进入人体后会迅速对人体的消化功能、呼吸系统、神经系统等造成一系列的影响，有可能会引起肺水肿，或者造成患者缺氧，严重时可能会导致患者严重呼吸衰竭，甚至死亡[7]。洗胃是清除胃内未被吸收的毒物以及清洁胃腔的常用且有效的方式，尤其对于急性中毒患者，如短时间内吞服有机磷、无机磷、巴比妥类药物等，急诊洗胃是一种十分重要的抢救方式[8]。而洗胃治疗过程中由于置管或患者配合等因素影响，易出现堵管、胃黏膜出血、口鼻腔涌液等，影响洗胃效果[9]。本研究在洗胃过程中实施多次间断分离胃管可避免堵管、口鼻腔涌液，防止窒息等。
洗胃体位是经口中毒洗胃抢救的重要措施之一，体位得当直接影响洗胃质量及抢救成功率[10-11]。以往口服中毒患者入院时多采取坐位或半坐卧位，此时毒物已流入胃底，加之幽门保护性痉挛收缩，使毒物储存于胃底部，若单取一种体位洗胃，毒物在重力及胃蠕动作用下会进入肠道，而加快毒物吸收，且常规灌洗不能将储存于胃底的毒物有效清洗，若灌洗液的量过多，则可能会导致灌洗液经口鼻涌出，诱发窒息，同时胃潴留量过多，残留毒物会加速进入肠道吸收，进一步加重中毒程度，且会刺激迷走神经兴奋，诱发反射性呕吐[12-13]。若取单一左侧卧位，只能冲洗胃壁一部分，而胃小弯侧胃体积幽门窦部位置较高，容易形成死腔，导致胃内容物残留[14-15]。本研究于先期采用平卧位或左侧卧位，后采用屈膝位，同时沿着胃部体表做顺时针按摩腹部，在洗胃中通过变换体位并轻柔、压腹部的方式，充分稀释胃壁各个部位的毒物，使洗胃更彻底，缩短洗胃时间，同时转变为屈膝体位，可加快洗胃液流速，使排液更彻底，避免胃内潴留，减少反射性呕吐发生。
急诊口服中毒患者多因生活失望、吵架等原因产生心理障碍而服毒，与此同时，在急诊抢救中，护理人员为挽救患者生命，常急于置管操作，以及早开启洗胃抢救，而忽视对患者的情绪安抚和心理疏导，致使部分患者因强烈抗拒插管而致置管失败，并因此增加护士人数以确保插管成功[16-17]。本研究在抢救过程中实施个性化优质护理，优化洗胃护理细节，通过对患者进行心理疏导，在洗胃时对患者充分关心，给予适当的心理疏导，唤起患者对生存的渴望，以提高患者配合度，保障首次插管成功，确保洗胃能够顺利进行。同时，为避免鼻腔黏膜受损、提高首次插管成功率，在置入胃管时根据患者配合度采用经口置入胃管，似吞咽食物的感觉，使患者更易接受。洗胃后注意饮食干预，有助于加快患者健康恢复，提高护理满意度。
本研究结果显示，观察组首次插胃管成功率高于对照组；
观察组洗胃所需时间、洗胃所需护士人数、鼻腔黏膜损伤次数、呕吐次数均少于对照组，洗胃配合总依从率和护理满意率高于对照组。提示相较于常规洗胃护理，间断分离胃管、变换体位联合个性化优质护理应用于急诊中毒洗胃中可提高首次插胃管成功率，减轻患者插管痛苦，并有助于缩短洗胃时间，减少配合护士人数，减少插管相关并发症，提高洗胃抢救配合度，并可提高护理满意度。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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