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王逸君 许可 乐冬友 徐自强 曾振华 刘俊宏 袁杰敏
脓毒性休克临床表现为在经液体治疗后仍不能改善由脓毒症引起的低血压状态,其病死率＞1/4［1,2］。对脓毒性休克患者要尽早开始液体复苏,但过量补液会增加脓毒症患者的住院死亡率,因此准确有效地监测血流动力学指标对指导患者液体复苏具有重大意义［3,4］。随着重症超声的发展应用,经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)逐渐应用于重症患者血流动力学监测以指导容量管理［5-7］。本研究选取40例脓毒性休克患者应用TTE和PiCCO指导容量管理,旨在比较两种方法对脓毒性休克患者循环功能的价值。现报告如下。
1.1 一般资料 选取2020 年7 月～2022 年6 月郴州市第一人民医院重症医学科收治的40 例脓毒性休克患者为研究对象,男22 例,女18 例。按照随机数字表法将患者分为PiCCO 组和TTE 组,每组20 例。两组性别、年龄及乳酸值、氧合指数、平均动脉压、中心静脉压、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。患者在加入本研究前均获得患者及其患者家属或监护人同意,并签署相关知情同意文书；
本研究课题申请前获得本院伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较［n(%),］
表1 两组一般资料比较［n(%),］
注：两组比较,P＞0.05
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①脓毒性休克符合脓毒症3.0 诊断标准［8］；
②年龄≥18 岁；
③经气管插管连接呼吸机辅助通气,深度镇静下采用容量控制通气,潮气量8～10 ml/kg,呼吸频率12～20 次/min,呼气末正压通气(PEEP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。排除标准：①既往有严重循环系统疾病的患者,如心房颤动(房颤)、严重二尖瓣狭窄、心力衰竭等；
②无法行直腿抬高试验的患者；
③行主动脉球囊反搏的患者；
④心脏呼吸骤停,需要行心肺复苏的患者；
⑤入住ICU时间＜6 h 的患者。
1.3 方法 PiCCO 组在家属知情同意下行锁骨下静脉置管及股动脉穿刺留置PiCCO 专用导管,连接PiCCO相关组件,监测心排血量、心排指数、每搏输出量变异率等,采取肺热稀释技术测量胸腔内部血容量指数(ITBVI)及血管外肺水指数(EVLWI)。TTE 组应用床旁超声进行肺部、心脏超声检测及监测下腔静脉内径及呼吸变异指数等。
两组入院后均给予积极抗感染等常规治疗,并结合直腿抬高试验,以每搏输出量变异率是否＞10%判断有容量反应性,进入补液治疗,补液以晶体液为主,酌情给予白蛋白扩容。液体复苏目标为中心静脉压8～12 mm Hg、平均动脉压≥65 mm Hg 和尿量＞0.5 ml/(kg·h)。PiCCO 组以PiCCO 监测提示EVLWI＞7 ml/kg 作为补液终点,TTE 组以下腔静脉内径＞20 mm或肺脏超声显示肺间质综合征为补液终点。
1.4 观察指标 比较两组治疗后6 h 乳酸值、中心静脉压、平均动脉压、氧合指数、补液量、尿量及28 d死亡率、机械通气时间、ICU 入住时间。
1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗后6 h 乳酸值、中心静脉压、平均动脉压、氧合指数、补液量、尿量比较 TTE 组治疗后6 h补液量少于PiCCO 组,差异有统计学意义(P＜0.05)；
两组治疗后6 h 乳酸值、氧合指数、平均动脉压、中心静脉压及尿量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
表2 两组治疗后6 h 临床指标比较()
表2 两组治疗后6 h 临床指标比较()
注：与PiCCO 组比较,aP＜0.05
2.2 两组机械通气时间、ICU 入住时间、28 d 死亡率比较 TE 组机械通气时间、ICU 入住时间均短于PiCCO 组,差异有统计学意义(P＜0.05)；
两组28 d 死亡率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
表3 两组机械通气时间、ICU 入住时间、28 d 死亡率比较［ ,n(%)］
表3 两组机械通气时间、ICU 入住时间、28 d 死亡率比较［ ,n(%)］
注：与PiCCO 组比较,aP＜0.05
早期指南对脓毒性休克的液体管理推荐早期目标导向性治疗(EGDT),即早期、充分的液体复苏,以在最初的6 h 达到复苏目标［9］。但越来越多研究表明,EGDT 仍有容量复苏不足或过多的风险,且并不能改善患者远期预后［10］。Kelm 等［11］研究表明,按照EGDT液体管理后,＞1/2 的脓毒症患者在治疗第1 天存在容量过负荷的情况,且容量过负荷与住院高死亡率相关。对脓毒症患者,尤其是在血流动力学指标持续改善的情况下,补液更需谨慎,及时评估患者的液体反应性,对患者容量负荷及器官功能进行动态监测,以达到补液更合理化、精细化的目的。
PiCCO 可通过监测ITBV 等评估其容量状态,监测EVLWI 评估其肺水肿情况,结合直腿抬高试验或补液试验监测每搏输出量变异率评估其容量反应性,进一步指导脓毒性休克患者补液治疗［12］。但PiCCO 属于有创检查且价格昂贵,存在置管风险并增加导管相关性感染的风险,且对设备和技术要求较高,机械通气及心脏疾病也会影响其测量结果。近几年发展迅速的重症超声具有无创、易重复操作及价格低廉的特点,有利于重症患者的容量评估及心功能监测。且床旁超声可根据患者补液情况和病情变化,随时评估其容量状态,有利于及时准确地指导患者容量管理［6,7］。
本研究中TTE 组同时应用肺部超声及心脏超声检查评估容量变化。心脏超声可全方位评价患者心脏收缩及舒张功能,并可监测下腔静脉内径及呼吸变异指数［13］；
肺部超声能早期识别肺水肿,可通过动态观察肺部影像从A 线发展到B 线的变化,指导临床容量管理。肺部B 线越多提示肺水肿越重,且与患者容量状态具有良好的相关性［14］。此外,肺部超声在肺间质综合征、呼吸困难的病因鉴别等方面还具有一定优势［15］。本研究比较TTE 和PiCCO 在指导脓毒性休克患者液体管理方面的价值,结果显示：TTE 组治疗后6 h 补液量少于PiCCO 组,机械通气时间、ICU 入住时间均短于PiCCO 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后6 h 乳酸、氧合指数、中心静脉压、平均动脉压比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。提示TTE 可能对容量变化及肺水肿识别、脱机时机判定等方面更敏感。
综上所述,TTE 在脓毒性休克患者的血流动力学监测及容量管理方面效果较好,在一定程度上可以替代有创的PiCCO 监测,值得临床推广使用。但本研究为单中心研究,样本量较少,有待大规模、多中心的临床数据验证。
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