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姬 佳 张 军 孙 洁
(北京小汤山医院中西医结合康复科，北京 102211)
卒中作为临床上的常见疾病，由于医疗技术的不断提高死亡率不断下降但致残率却成为不容忽视的问题[1]。肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)主要临床表现为肩部疼痛性运动障碍及同侧手、腕疼痛和肢体运动障碍[2]，是卒中常见并发症。其发生率仅次于精神障碍和跌倒，由于手的动作精细、投射在大脑皮层的范围较广，故上肢功能尤其是手功能的恢复难度很大[3]，直接降低患者生活质量，增加家庭生活压力。目前，现代医学治疗卒中后SHS的方法多为对症消炎、止痛治疗，但其毒副作用和耐药性不容忽视，而封闭疗法、物理康复疗法、星状神经阻滞疗法等也只能作为一些辅助治疗方法[4]，故亟待发掘治疗SHS的其他方法。中医治疗卒中后SHS取得了较好疗效，其中艾灸应用越来越频繁。兹将艾灸治疗卒中后SHS相关文献综述如下。
1.1 温针灸 温针灸疗法就是将艾条置于针柄并点燃，将艾灸的温热效应传至全身经络，使针刺与艾灸同时发挥活血止痛、温经通络作用。黄昭[5]将88例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组44例予常规康复治疗，治疗组44例在对照组治疗基础上选取肩髃、肩贞、肩髎、臑俞、手三里、后溪、外关等穴进行温针灸治疗。结果：治疗后2组简式肢体运动功能量表(Fugl-Meyer)、生存质量测定量表(WHOQOL-100)评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，患肢肿胀程度较本组治疗前减轻(P<0.05)，且治疗组治疗后Fugl-Meyer量表、患肢肿胀程度、WHOQOL-100量表评分均优于对照组(P<0.05)。叶恒[6]将50例卒中后SHS患者随机分成2组，对照组25例采用康复训练，治疗组25例在对照组治疗基础上选取曲池、合谷、外关、手三里为主要穴位进行温针灸法。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗组疼痛评分和肿胀评分均低于对照组(P<0.05),上肢运动功能改善明显优于对照组(P<0.05)。周星等[7]将76例卒中后SHS患者随机分成2组，对照组38例予常规针刺治疗，治疗组38例在对照组治疗基础上对肩髃、肩髎、少海、臂臑、养老、后溪、翳风穴进行提插捻转法得气后进行艾灸。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，2组治疗后FMA评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组对FMA评分及疼痛VAS改善优于对照组(P<0.05)。王少松[8]将90例卒中后SHS患者随机分成2组，对照组45例予普通针灸治疗，治疗组45例予温针灸治疗(取穴：肩髃、曲池、外关、合谷)。结果：治疗组有效率95.45%，对照组有效率76.74%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；
治疗组疼痛VAS、肢体肿胀评分、简易手功能(STEF)评分均优于对照组(P<0.05)。王东会[9]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予常规针刺疗法，治疗组30例予温针灸治疗(取穴：肩髃、曲池、外关、合谷)。结果：治疗组总有效率高于对照组(P﹤0.05)；
治疗后治疗组疼痛 VAS、 Fugl-Meyer评分、肩手综合征量表评分均优于对照组(P﹤0.05)。目前电针在卒中后SHS的治疗方案中应用也较为广泛。谭婵模[10]将43例卒中后SHS患者随机分为2组，均予常规康复训练，对照组21例予电针疗法(取穴：合谷、曲池、外关、手三里、肩髃)，治疗组22例予温针灸疗法。结果：治疗后治疗组肿胀评分低于对照组(P<0.05),Fugl-Meyer评分高于对照组(P<0.05)。刘彦子[11]将90例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组45例予常规康复治疗，治疗组45例在对照组治疗基础上予温针灸(取穴：极泉下1寸、臂臑、手三里、肩髃、合谷、曲池、内关)配合疏密波电针治疗(取穴：肩贞、肩髎、肩髃、外关、阿是穴)。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)；
治疗后治疗组疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，FMA评分、MBI评分高于对照组(P<0.05)。李维超[12]将50例卒中后SHS患者随机分为2组,对照组25例予康复训练联合针刺治疗,治疗组25例予康复训练及持续被动运动机(CPM)治疗，并在肩三针(患侧)、手三里(患侧)、足三里(双侧)行温针灸治疗。结果：治疗组有效率96%，对照组有效率92%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；
2组治疗后疼痛VAS、水肿评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，FMA评分较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。马帅统等[13]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予温针灸(取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、手三里、外关、中渚、合谷)治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上联合肌内效贴技术治疗。结果：治疗后2组FMA评分、疼痛VAS、MBI评分均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。史佳等[14]将64例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组32例予常规针刺治疗，治疗组32例予温针灸(取穴：肩髎、膈俞、曲池、上廉、合谷、外关、八邪)结合刺络拔罐治疗。结果：治疗后治疗组疼痛VAS、肿胀评分均低于对照组 (P<0.05) ，FMA评分高于对照组 (P<0.05) ，治疗组治愈率、显效率均高于对照组 (P<0.05)。李明爱等[15]将80例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组40例予常规基础治疗及康复训练，治疗组40例在对照组治疗基础上予温针灸(取穴：肩贞、肩髃、合谷、外关、后溪、曲池、肩髎、手三里)配合推拿手法治疗。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)；
治疗后治疗组FMA评分高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS低于对照组(P<0.05)；
2组治疗后腋静脉、肘静脉、肱静脉收缩期峰值血流速度(PSV)均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组腋静脉、肘静脉、肱静脉PSV高于对照组(P<0.05)。苏美玉[16]对11篇温针灸结合康复训练治疗卒中后SHS的文献进行Meta分析，发现温针灸结合康复训练在缓解疼痛、提高运动功能方面均优于单纯康复训练。
1.2 热敏灸 热敏灸又被临床称为腧穴热敏化艾灸新疗法，在不损伤皮肤的前提下利用艾条燃烧产生的热能寻找疾病的热敏反应点，刺激体内调控系统发挥作用，调节体内发生失调的组织系统使其恢复正常[17]。姜殷[18]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予针刺治疗，治疗组30例在百会、手三里等出现热敏反应的穴区予热敏灸。结果：2组治疗后FMA评分、MBI评分、神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组在减轻患者疼痛VAS方面效果优于对照组(P<0.05)。张羡等[19]将120例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组60例予常规西医治疗及早期康复护理，治疗组60例在康复护理基础上对头、肩、手部位有热敏反应的穴位进行热敏灸。结果：治疗后治疗组总有效率、Fugl-Meyer评分、Barthel评分均高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS低于对照组(P<0.05)。贾荣艳等[20]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予常规康复治疗，治疗组30例予热敏灸(取穴：肩贞、肩髃、肩髎、外关、合谷、阿是穴)与冰硝散联合康复训练治疗。结果：2组肩痛VAS较治疗前降低(P<0.05)，上肢Fugl-Meyer评分较治疗前升高(P<0.05)；
治疗后治疗组肩痛VAS低于对照组(P<0.05)。张娟等[21]将60例卒中后SHS患者随机分为3组，A组20例针对所探寻到的热敏化腧穴进行热敏灸治疗, B组20例予神经肌肉本体促进技术(PNF)治疗，C组20例予热敏灸结合PNF技术治疗。结果：治疗后3组Fugl-Meyer评分、日常生活活动能力评分均较本组治疗前升高(P<0.05) ，C组优于A组、B组 (P<0.05)。黎水玉[22]将66例缺血性卒中偏瘫患者随机分为2组，对照组33例予普通针刺结合热敏灸治疗，治疗组33例予运动针法结合热敏灸治疗。结果：治疗后2组FMA评分、Barthel指数评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，临床神经功能缺损程度评分、中医证候评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；
2组治疗后FMA评分、Barthel指数评分、临床神经功能缺损程度评分、中医证候评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。
1.3 雷火灸 雷火灸是一种中医传统灸法，通过艾条燃烧时产生的热能刺激皮肤肌肉组织及穴位，火力峻猛，渗透力强，从而激发经气，发挥疏风散寒、活血化瘀、消肿止痛作用。吴太梅[23]将120例卒中后上肢功能障碍患者随机分为2组，对照组60例予常规艾条灸治疗并结合常规护理，治疗组60例予雷火灸(取穴：合谷、阿是穴、曲池、肩俞)治疗。结果:治疗后2组徒手肌力检查、Ashworth分级情况均优于本组治疗前(P<0.05),治疗后治疗组徒手肌力检查、Ashworth分级情况均优于对照组(P<0.05)，治疗组满意率高于对照组(P<0.05)。常文艳等[24]将104例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组52例予常规康复治疗，治疗组52例在对照组治疗基础上予雷火灸(取患侧五指冲、大椎、肩井、肩髎、阿是穴、肩髃)治疗。结果：2组治疗后肩痛、关节活动度、水肿程度比较差异均有统计学意义(P<0.05)。孙翔等[25]将40例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组20例在常规康复治疗基础上予经皮电刺激神经疗法(TENS)，治疗组20例在对照组治疗基础上予雷火灸(取大椎、肩井、肩髃、阿是穴、曲池、患侧五指冲)治疗。结果：治疗后2组疼痛VAS、手部肿胀分级、上肢FMA评分均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)。郑婷等[26]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予基础治疗和康复训练，治疗组30例在对照组治疗基础上加用雷火灸(取穴：阿是穴、肩井、大椎、曲池、天宗、肩髃、合谷、肩髎)配合加味续命汤加减(药物组成：人参、石膏、桂枝、麻黄、当归、杏仁、川芎、甘草、干姜)治疗。结果：治疗后2组肩手综合征评估量表评分(SHSS)、FMA-UE评分、疼痛VAS及周径差均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)。孙秀业等[27]将68例卒中后手功能障碍患者随机分为2组，对照组33例予针刺治疗，治疗组35例在对照组治疗基础上加用雷火灸(取穴：合谷、阿是穴、曲池、肩俞)治疗。结果：2组治疗后Fugl-Meyer评分、Barthel指数评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)。
1.4 隔姜药灸 隔姜药灸不同于传统的隔姜灸和隔药灸，它将姜、药和艾灸三者有机结合在一起，共同发挥了生姜、药物、艾火的功效，且集中了灸疗、穴位刺激、药物效应多种优点，特色显著，简便易廉。郑婕[28]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予传统针刺(以患侧肩髃、臂臑、曲池、外关、合谷、中渚为主穴)，治疗组30例在患肢疼痛或肿胀部位隔姜泥“重灸”。结果：治疗后治疗组FMA评分、疼痛VAS、肿胀程度改善均优于对照组(P<0.05)。高伶俐[29]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予常规针刺(取穴：肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、手三里、外关、阳溪、阳池、合谷、中渚)，治疗组30例选取相同的穴位区，运用隔姜药灸法治疗。结果：治疗后2组FMA评分、ADL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组FMA评分、ADL评分均高于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。商妙维等[30]将130例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组65例予康复锻炼，治疗组65例在对照组治疗基础上加用电针并选取肩髃、肩髎、臂臑穴进行隔姜艾灸治疗。结果：治疗组有效率89.23%，对照组有效率73.85%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；
治疗后治疗组中医证候评分、疼痛水肿VAS均低于对照组(P<0.05)；
治疗后治疗组RSD功能量表评分、肩关节功能独立性评分、FMA评分均优于对照组(P<0.05)。
1.5 麦粒灸 麦粒灸属于艾灸中的直接灸，通过直接短暂的灼热、灼痛感刺激相应穴位发挥作用。蔡玉梅等[31]将80例卒中后手功能障碍患者随机分为2组，对照组39例予单纯针刺治疗，治疗组41例在对照组治疗基础上配合患侧手指2～3个井穴进行麦粒灸。结果：治疗后2组Fugl-Meyer评分、Barthel指数评分均高于本组治疗前(P<0.05)；
治疗后治疗组Fugl-Meyer评分、Barthel指数评分均高于对照组(P<0.05)。黄道恭[32]将80例卒中后偏瘫患者随机分为2组，对照组40例予单纯针刺，治疗组40例在对照组治疗基础上配合井穴麦粒灸。结果：治疗后2组卒中患者运动功能评估量表 (MAS)评分、选择性功能动作评估(SFMA)评分、神经功能缺损评分、日常生活能力评分改善均优于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)。龙睿等[33]将60例卒中后肢体痉挛患者随机分为2组，对照组30例予柔肝通络汤(药物组成：白芍、黄精、枸杞子、丹参、鸡血藤、制何首乌、牛膝、党参、钩藤、石决明、葛根、石菖蒲、当归、川芎、沙苑子、红花、乌梢蛇、露蜂房、蝉蜕、全蝎、秦艽)治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上予麦粒灸上下肢2个井穴。结果：治疗后2组上肢与下肢肢体痉挛程度Ashworth评分、神经缺损程度CSS评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；
治疗后2组Fugl-Meyer评分、Barthel评分均较本组治疗前升高(P<0.05),且治疗组升高更明显(P<0.05)；
治疗后2组肱二头肌肌电积分值(IEMG)较本组治疗前降低(P<0.05)，肱三头肌IEMG较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗后治疗组肱二头肌IEMG低于对照组(P<0.05)，肱三头肌IEMG高于对照组(P<0.05)。牛丽等[34]将80例卒中后手指痉挛患者随机分为2组，对照组40例予常规康复训练，治疗组在对照组治疗基础上予麦粒灸十宣穴。结果：治疗后2组FMA评分、MBI评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组升高更明显(P<0.05)；
治疗后2组放松、被动功能测试腕背伸肌、腕掌屈肌均方根(RMS)值及神经病残疾评分(NDS)均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组降低更明显(P<0.05)；
治疗后2组MAS分级均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)。
1.6 其他艾灸疗法 隔附子饼灸即将艾灸和附子饼联合起来，附子具有散寒止痛、补火助阳功效，故隔附子饼灸可温通阳气，化瘀止痛，舒畅筋脉气血。李成英等[35]将60例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组30例予普通艾灸联合康复护理，治疗组30例予肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷穴上进行隔附子饼灸联合康复护理。结果：2组治疗后FMA评分、SHS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)。胡娜[36]将86例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组43例予早期康复护理，治疗组43例在对照组治疗基础上选取肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷穴实施隔附子饼灸干预。结果：治疗后2组FMA评分、疼痛VAS改善均优于本组治疗前(P<0.05)，治疗后治疗组FMA评分高于对照组(P<0.05)，疼痛VAS低于对照组(P<0.05)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。艾慈灸作为一种新型艾灸疗法，涵盖了艾绒远红外、艾灸、熨烫、磁疗4种疗法，且作用维持时间较长。吴雪梅等[37]将65例SHS患者随机分为2组，针刺组31例于肩髎、肩髃、肩贞、臂臑、臑会、曲池、合谷、条口进行针刺，针灸组34例针刺后在肩髎、肩髃、肩贞穴位进行艾慈灸治疗。结果:治疗后针灸组总有效率高于针刺组 (P<0.05)，VAS评分针灸组显著低于针刺组 (P<0.05)。艾盐包穴位热敷是隔物灸的一种，其中除了艾绒还有增强热量吸收的粗盐。李巧等[38]将188例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组94例在常规治疗和康复训练基础上予电刺激治疗，治疗组94例在对照组治疗基础上予艾盐包热敷(取穴：肩贞、肩井、外关、曲池、合谷穴)治疗。结果：治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)；
治疗后2组肢体水肿评分、疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，Fugl-Meyer评分、ADL评分均较本组治疗前升高(P<0.05)；
且治疗后治疗组改善更明显(P<0.05)。神火灸法是瑶族的特色疗法，将植物的藤茎制成药棒，在酒精灯上点燃药棒一端片刻后，熄掉明火，隔物间接地在一定穴位，施以适当的温热刺激，通过筋脉传导作用而达到治病和保健目的。周哲屹等[39]将100例卒中后SHS患者随机分为2组，对照组50例予综合康复治疗，治疗组50例在对照组治疗基础上予瑶医神火灸(取患侧合谷、曲池、肩髎、肩贞、肩井穴)治疗。结果：治疗组有利于瘀血质患者体质向平和质转化(P<0.05)。周哲屹等[40]将80例卒中后SHS患者随机分为2组,对照组40例予综合康复治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上予瑶医神火灸(取穴：肩井、臂髎、肩贞、曲池、合谷)治疗。结果：治疗后2组卒中专门化生存质量量表(SS-QOL)各项因子评分及总评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分及焦虑自评量表(SAS)评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组改善更明显(P<0.05)。
中医并无SHS的病名记载，根据其临床症状归为痹证、偏枯等范畴。《内经》云“筋痹则筋挛节痛，屈而不伸，”认为SHS发病原因是卒中后体虚，卧床日久进一步耗伤气血，导致气血不足无以滋养筋脉，且气虚无力行血，血运不畅遂而瘀结而形成，故本病的治疗应以益气通络、舒筋活血为主。“针所不为，灸之所及”，在卒中后SHS的治疗中，灸法是应用较多且疗效显著的一种方法。灸法具有较高热能，能透过皮肤刺激深层肌肉，活血化瘀的同时消除水肿、缓解痉挛、改善体质[41]。而在诸多艾灸疗法中，温针灸是临床上运用最多的一种。有学者认为[42]，温针灸不同于普通针刺和其他灸法是由于其在中枢神经系统的作用区域有所不同，且有研究已表明温针灸对于缓解疼痛、肿胀具有较好的疗效[43]。有研究发现，温针灸还可以增加体内松果腺对褪黑素的分泌，发挥镇静、助眠的作用[44]，因此可以显著提高患者的生活质量和生活能力。除温针灸外很多特色灸法虽然治疗效果明显但研究文献较少，可以增加更多特色灸法的临床研究，以更好的发扬祖国传统特色医学。《素问·异法方宜论篇》：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈。”多种方法的综合运用能增强治疗疾病的疗效，故在治疗卒中SHS时各种艾灸疗法也多配合其他疗法例如康复训练、PNF、CPM、电针、中药、推拿等。虽然多种疗法联合使用可以提高疗效缩短病程但根据以上研究结果得出，一般治疗2周效果并不明显，至少经过4周甚至更久的治疗后才可观察到明显的症状改善，提示临床上可适当增加治疗时间以保证治疗效果。
除麦粒灸多选择井穴操作、热敏灸会在头部百会附近找热敏反应点外，其他类型艾灸治疗的选穴多以肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、外关、手三里、合谷等穴为主。中医基础理论中有关于“治痿独取阳明，”的理论，且阳明经“主润宗筋。”而肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里均属于手阳明大肠经，能够疏通瘀结于肩臂的气血、舒筋止痛。有研究表明针刺肩三针及臂臑穴可以改善上肢动脉的血液循环，减少促炎因子释放，以发挥镇痛效果[45]。针刺手三里可以缓解局部肌肉紧张程度、活血散瘀以达消肿的作用[46]。曲池穴也经实验验证了其缓解疼痛治疗卒中后肢体不遂的相关机制[47]。合谷穴可刺激兴奋患侧肌肉，对于手功能的恢复具有重要作用[48]。SHS虽然症状在肩手部，但其病位在脑，有研究发现针刺外关穴可以激活脑部的功能期，从根本上改善卒中后SHS[49]。但根据本文纳入的文献发现，除了上述常见穴位外，一些临床研究也进入了大椎、阳溪、天宗等其他穴位，且并没有具体操作规范的记录，故今后应对所选穴位与操作手法进行统一的规范提高严谨性。
相关研究显示[50]，SP、CGRP、BK等促炎因子是SHS患者水肿、疼痛等症状出现的原因之一。王瑞红等[51]研究表明，针刺联合艾灸缓解患者相关症状的同时降低了患者CGRP、SP等促炎因子含量。但现有研究多采用MBI、FMA、VAS、ADL等主观量表进行评价,仅有极个别研究加入了促炎因子作为客观指标，虽然各种量表可以评价患者的疼痛、运动功能、和生活质量等但缺乏客观性，故应多增加相关的客观性指标，以提高其真实性与可信度。
综上所述，艾灸的种类很多其中包括使用较多的温针灸、热敏灸、隔姜灸，也有麦粒灸、雷火灸、神火灸及其一些灸法与其他治法的联合疗法，临床效果都较好且安全性较高。但目前相关临床研究也存在一些问题，首先相关研究纳入标准、疗效评价指标、临床取穴、操作手法的差异导致研究结果缺乏对比性和准确性；
其次灸法治疗卒中后SHS的作用机制类研究尚且不足，循证医学证据不充分；
最后现有研究多为小样本的临床观察，缺乏更为标准的大样本研究。因此，在今后的研究中，建议完善临床方案、增加临床研究的样本量、统一不同艾灸疗法的操作规范，增加对灸法治疗发挥作用的机制研究，从而提供更为严谨的循证医学证据、不断完善艾灸治疗卒中后SHS的临床治疗方案。
