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吴小兵 李晓丹 陈戎 李志发 罗超元 黄南祺
医学教育是一门极其重视临床实践的学科，临床实习是本科医学生将所学的理论知识转化为临床应用的重要过程，是培养其临床综合能力并由学生向医生身份转换的重要平台。自教育部、卫生健康委员会等7 部门2013 年12 月印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》至今，全国各省市各医学院校及医疗机构相继开展了住院医师规范化培训（简称“住培”）[1]。住培是指住院医师在临床带教医师的指导下参与临床实践，通过规范化的培训，获得相应的临床知识及操作技能，并最终通过住培考核[2]。随着住培工作的深入推进，形成大量的住培医师和本科实习学生同时进入临床学习的局面，在医疗教育资源，包括教师资源和临床实践对象资源未有大幅增加的情况下，对医疗教育资源的需求大幅上升，临床实践中不可避免地出现对医疗教育资源的竞争，五年制本科教育的临床实习在不同程度上受到规范化培训的冲击[3-4]。在此背景下，如何保障本科实习学生的实习效果以及住培制度是如何影响本科学生的实习都引起了医学教育者的关注。本研究根据临床实习学生是否与住培医师由同一教师带教进行分组，实习结束进行出科考核，包括理论考核和操作考核，以分析研究住培制度对医学生实习效果的影响。
1.1 一般资料
本研究实施时间为2018 年1 月—2019 年12 月，选择该时间段内在广州医科大学附属第三医院胃肠外科的临床实习生120 名。入组的学生均为临床医学专业，在胃肠外科的实习时间均为2 周；
非临床医学专业或实习不满2 周，或中途因事退出者均不予入组。患者不知实习学生分组情况，本研究经广州医科大学附属第三医院伦理委员会批准。120 名实习学生随机分为试验组和对照组，各组60 名。对照组中男实习生31 名、女实习生29 名；
试验组中男实习生33 名、女实习生27 名；
两组学生的平均年龄分别为（23.55±0.70）岁和（23.65±0.73）岁，两组实习生在性别、年龄方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 教育方法
1.2.1 分组情况
胃肠外科有1 名副主任医师和3 名主治医师参与该项研究，其中固定（甲乙）两名主治医师为带教老师，并轮流参与到试验组和对照组中带教，如，带教老师甲上一轮带对照组，则下一轮带教试验组，依次交替。胃肠外科每批实习学生4 名，每批轮科2 周，每批随机分成两组进入研究项目。
1.2.2 带教方法
对照组和试验组均按照2 名/组，试验组中除2 名实习学生外，另有1 名胃肠外科住院规范化培训医师入组。对照组则只有2 名实习学生。带教老师指导实习学生根据实习病例学习胃肠外科理论知识，定期进行专科小讲课，教授如何查询检索临床研究证据；
实践操作采用观摩学习、引导示范、模仿练习、纠正解释等形式，通过对常见病种和常规诊疗流程的全过程观看学习，增强实习生对胃肠外科临床常见疾病诊疗知识的了解，最终提高其对常见疾病的诊疗能力[4]。
1.3 观察指标
实习结束，由未参与带教的另外1 名主治医师和副主任医师参与出科考核。考核内容为：（1）病史采集及病历规范书写；
（2）本专科理论知识考核；
（3）技能操作考核。对照组和试验组考核形式与内容一致，每项考核设置满分100 分。实习结束后，每批学生对实习与住培同组（试验组）的带教模式进行评价，评价分5 级：很有帮助、有帮助、一般帮助、无帮助、负面帮助/影响，其中很有帮助、有帮助两种情况视为正面评价。
1.4 统计学方法
2.1 两组实习生理论成绩比较
对两组学生的理论考试成绩进行比较，试验组平均分稍高，但两组得分差异无统计学意义（P＞0.05）；
在病史采集与病历书写方面，试验组平均得分比对照组高，且两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；
在技能考核方面的比较，试验组平均得分比对照组得分低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、图1。
表1 试验组和对照组实习学生的考核结果（分，）
表1 试验组和对照组实习学生的考核结果（分，）
2.2 教学评价调查结果
实习结束时，每名学生以不记名方式填写调查问卷1 份、共120 份，对试验组的教学模式进行评价，评价分5 级：很有帮助、有帮助、一般帮助、无帮助、负面帮助/影响。问卷回收120 份，回收率100%，全部为有效问卷。调查结果显示：不同分组的实习学生均对住培医师与实习学生同组进行学习工作的教学模式给予了正面评价。Fisher 确切概率计算结果显示两组学生的评价差异无统计学意义（P=0.717），见表2、图1。
图1 试验组和对照组实习学生的考核结果及对试验组带教模式评价的对比图
表2 对住培医师与实习同组（试验组）的教学效果评价[名（%）]
临床医学教育的目的是培养治病救伤兼具高尚德操的医学人才，是维持医学持续发展的重要保障。临床实习是医学生将所学理论转变为临床技能的重要平台，在医生成长过程中起着承前启后的重要作用[5]。本科教育被国家教育部视为教育教学的基础、在医学人才培养中具有核心地位的作用[6]。临床实习是本科教育的重要阶段，是帮助医学生在将理论知识应用到临床实践时，发现问题、分析问题和解决问题并进行归纳总结的重要窗口，能够为日后的临床工作打下坚实的基础。
住培期间的学习是毕业后医学教育和临床工作的重要组成部分，对日后医师职称评定有着重要影响[7]。随着国家推进临床医学规范化培训的力度加大，各医学院校附属医院中的规范化培训学员逐渐增多，这些学员在患者诊疗过程中承担了大部分基础诊疗工作[8]，自住院医师规范化培训实施以来，便有关于五年制本科临床实习与住院医师规范化培训在“三基”培养过程中存在培养目标和培养任务重叠的讨论，本研究就本科教育的临床实习是否会受到住培医师增多的影响进行了初步研究[9]。
研究结果表明，实习学生与住培医师进行同组带教的教学模式（试验组）与实习学生单独一组的传统带教模式（对照组）在理论知识考核方面没有明显差异，且差异无统计学意义（P＞0.05），笔者分析，在同一专科实习的学生所收治的病种及遇到临床问题大多类似，实习学生对于理论知识的复习也多数在下班之后，这就造成多数学生带着相同的问题，在相同的时间完成对理论知识的加强巩固；
而在病史采集及病历书写方面试验组的表现优于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。目前，带教医师对实习学生采集病史都给予了比较充足的自主权，而与实习学生相比，住培医师的理论知识会比较扎实，经验也更多，所以，相较于对照组，在试验组的学生在病史采集的过程中，一般都和住培医师一起进行，而在病史采集及书写方面，实习学生和住培医师的“竞争”也相对较少，实习学生在病史采集的时候会从住培医师得到不少提示，在病历书写过程中也会得到住培医师的帮助，而且，和对照组一样，最后他们都能够从带教老师那里得到反馈与指征，所以相较于对照组，试验组能够得到多一次的改正机会；
但在技能考核方面，对照组表现要好于试验组，该差异有统计学意义（P＜0.05）。这是因为，不同于病史采集与病历书写，在目前大的医疗环境中，很多的临床操作带教老师都不会轻易交给实习学生完成，更多的是边操作边讲解，而在试验组，实习学生得到的机会更少，因为哪怕是简单的操作，带教老师可能都让住培医师完成[10]。在实习结束，对实习学生进行问卷调查结果表明，无论试验组还是对照组对试验组的带教方式都表现出了很大的认可度，且两组之间并没有明显的差异。
本科教育的临床实习与住培医师的学习目标及任务确实存在部分重叠的情况，住院医师规范化培训对实习医师的理论成绩并无明显影响，对实习医师的病史采集及病历规范书写有正面帮助[11]。至于临床技能方面的影响主要存在以下因素：首先，参与住培的医师都是更高年级的医学毕业生，已经经过本科的临床实习阶段，甚至其他实践学习阶段，已经具备一定的临床实践的知识储备。而临床本科生初次进入临床实习，从病史采集到技能实操都是一个全新的过程，在这个过程中表现出的学习效率和效果相较于住培医师都有不少的差距。其次，在轮科时间方面，住培医师的整个临床学习及各专科的学习时间均明显长于实习的学生，而且住培医生面对临床困难时心态更加成熟，临床实习学生刚进临床存在避让心态、自信心不足等情况，再加上医患关系的影响，带教医师在日常诊疗实践、技能实操也存在住培医师优先的情况，导致本科实习的学生实践机会进一步下降,不可避免地影响其临床实践能力的培养及提升[12]。针对上述情况，为切实提高本科生临床技能学习效果，首先根据教学大纲的要求和本科实习的要求，并结合各临床专科的特点，将学生需要学习的内容，包括理论知识、病史采集、技能操作等予以量化，在实习结束考虑时，根据量化指标予以评定优劣，形成可操作性强的规范化、量化式的评价体系，制订相应的奖惩规则，并设立相应的监督系统，监督落实完成情况[13]。其次，建立师生互评机制及评价管理体系，学生可以对教师带教过程中存在的问题及时反应，评价管理体系则能及时跟踪问题处理结果并反馈给学生。建立定期的理论考核、技能考核等体系，及时发现问题，即时修正[14]。再者，强化师资队伍，加强对实习带教医师统一、标准化的管理，将临床带教医师的工作纳入日常工作绩效范围并作为教师年终目标考核。对带教成绩偏后的医师，督促改进提高。加大教学奖励力度，丰富奖励形式。对教学效果好，表彰在教学工作中受到学生普遍赞扬的医师，为临床医师开展教学工作努力创造良好的氛围，调动广大医护人员参与教学的积极性。第四，将住培医师的住培与本科学生的培训适度差异化。承认两者之间在理论及实践储备方面的差距，充分认识两者在经验、能力、心态等各方面均存在一定的差异，并根据此差异，科学制定住培医师和实习学生的目标和任务，让有限的教学资源获得更大的教学效果[15]。
总之，本科教育是医学教育的根和本，在临床教学中具有战略地位，临床实习对完成和充实本科教育意义重大。住培教育是医学生毕业后继续接受医学教育的重要组成部分，也是临床医学人才成长成才的重要机制，二者不可偏废，缺一不可。如何提高临床教学质量，需要不断地探讨实践。
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